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[CIT2014]非ST段抬高急性冠状动脉综合征血栓抽吸应用:机化血栓仍然活跃
作者:马士新 魏盟 编辑:国际循环网 时间:2014/4/29 16:26:54    加入收藏
 标签:  关键字:NSTEMI ACS 血栓抽吸 机化血栓 

  非ST段抬高急性冠状动脉综合征的病理生理变化为冠状动脉斑块的破裂或者冠状动脉内皮的蚀损,伴随不同程度的血小板聚集,最终导致血栓形成。然而,这种血栓通常对冠状动脉的阻塞是非闭塞性的,或者阻塞只是短暂性的,造成的心肌损害较轻。从急性心肌梗死患者的冠状动脉内抽出的血栓可分为3类。第一类为24小时内形成的新鲜血栓,由分层的血小板、红细胞、纤维素和完好的粒细胞组成;第二类为溶解血栓,形成时间为1~5天,组织学特点为血栓出现液化坏死区,粒细胞核碎裂;第三类为机化血栓,形成时间超过5天,组织学特点为血栓出现内皮化,毛细血管内生增长,也可出现平滑肌细胞的内生增长和结缔组织的沉积。

  下面展示一个我们自己的病例。患者,男性,69岁,因“反复劳累性胸闷1年,加重2周”急诊入院。入院心电图示下壁导联ST段压低,肌钙蛋白I轻度增高,故诊断为非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。紧急冠状动脉造影提示前降支、回旋支管壁不规则,未见明显狭窄;右冠状动脉中段目测50%狭窄并呈现hazy。但是,血管内超声(IVUS)显示右冠状动脉中段hazy处为高回声的机化血栓(如图),血栓近端可见斑块破裂和清晰的撕裂内膜片。有文献报道,对211例胸痛发生6小时内的STEMI患者冠状动脉内抽出的血栓进行组织学检查发现,51%的血栓已经不再新鲜,其中机化血栓可占9%。这说明,一部分急性冠状动脉综合征患者的斑块破裂和非阻塞性血栓形成发生于症状出现之前。

  另有研究发现,24小时内急性心肌梗死患者冠状动脉内抽出机化血栓者的院内死亡率明显高于无机化血栓者(OR值=3.59,P=0.04),分析认为这可能与“存在机化血栓的多数患者出现急性临床事件之前已经发生了冠状动脉微血管阻塞和无症状的心肌损害”有关。

  虽然目前尚无有关急性心肌梗死患者机化血栓的处理的大规模研究,但既往血栓处理相关研究结果还是可以为我们提供一些参考。曾有研究提示,可长期应用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,但却并没有得到更多临床试验证据的支持。单纯急诊PCI虽然可作为一种有效的处理方法,但又会造成机化血栓脱落引发远端小血管栓塞。目前,虽然支持急性心肌梗死常规血栓抽吸的临床试验较多,但近期的INFUSE-AMI研究结果却不支持常规采用血栓抽吸处理急性心肌梗死。进一步分析发现,支架置入之前罪犯血管TIMI血流是影响患者预后的最关键因素。因此,急诊PCI加血栓抽吸可能是处理急性心肌梗死伴有机化血栓患者的最有效方法。其理由有以下几点:第一,超过35%的急性心肌梗死患者冠状动脉内存在机化血栓;第二,血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂不能够溶解机化血栓;第三,机化血栓可以造成远端血管栓塞,影响TIMI血流,导致心肌梗死面积扩大;第四,血栓抽吸可有效去除包括机化血栓在内的大部分血栓。一项对70例NSTEMI患者的研究显示,常规进行血栓抽吸可在83%(58/70)患者的冠状动脉内发现血栓物质。血栓抽吸可使TIMI血栓积分较高(4~5分)者的比例由49%显著下降至7%;相应地,TIMI血流3级者的比例也由36%增至66%。这说明,对非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者行常规血栓抽吸是合理有效的。

用户:陈昌国 时间:2015/6/21 9:22:55
学习了,很好。

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