编者按：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）在中国进入了快速发展阶段，相关专题也是本届CIT 2018大会的重点日程之一。四川大学华西医院陈茂教授在大会上介绍了中国TAVR的发展及未来技术革新要点，并接受了《国际循环》的专访。

 

　　

四川大学华西医院 陈茂教授

 

　　中国TAVR技术的突破性进展

 

　　我国TAVR技术总体上处于起步阶段， 自2010年葛均波院士开展第一例TAVR起至今已有8年的发展史。在发展过程中也遇到很多挑战，例如，中国人和西方人在文化习惯和解剖结构方面都存在差异。文化习惯方面，我国患者多习惯采用微创方式而非开胸手术，因此，临床中面临的是相对较年轻患者；关于解剖结构，也会遇到年轻患者中特别突出的二叶瓣和钙化情况，还可能遇到国外很少见的风湿性心脏病，这些都对我国医生提出了挑战。

　　我国TAVR技术是沿着TAVR技术的整体发展路径在向前推进，在可回缩瓣膜和干瓣膜技术方面都取得了很好成绩。其中，可回缩瓣膜已完成第一例手术治疗，效果很好。另外，干瓣膜技术是未来一个可能极大改善瓣膜使用寿命的方案，并且我国已完成第一例干瓣膜置入术。

 

　　根据我国患者特点，改进瓣膜的特性。例如，我国患者的瓣膜钙化较重，要求瓣膜有更好的支撑力， 据了解Venus A是支撑力最强的瓣膜；由于我国患者二叶瓣比例较高、钙化较重和术后易发生瓣周漏（PVL），需应用特殊方法，减少PVL的发生，如Micro Port制作了带有裙边的可预防瓣周漏的瓣膜，已达到预期效果。

　　我国瓣膜技术的突破，可归纳为沿着TAVR技术的整体发展路径向前推进和针对我国患者特点的突破性改进两个方面。

 

　　TAVR技术的最新证据支持

 

　　早期，TAVR是一种替代或补充治疗手段，用于不适宜外科手术或高危的患者，如STS>8分的外科手术高风险患者，其治疗效果不劣于甚至优于外科手术治疗。随着TAVR技术的发展，对于STS4~8分的中危患者，PARTNER II研究表明，经股动脉血管的TAVR技术优于外科传统换瓣技术。在《ESC指南2017》中，将中度危险以上的主动脉瓣狭窄患者列为I类适应证，可考虑TAVR，同时需经过心脏团队讨论决定。美国指南将其列为ⅡA类适应证，对于我国患者，则为Ⅰ类适应证。

 

　　现在，我们更多关注低危、年龄较大的患者能否应用TAVR。目前，ACC公布了为期5年的NOTION研究结果，TAVR疗效与外科手术相当。在手术效果和安全性相当的情况下，患者会从创伤角度考虑，因此，低危患者可能逐渐被列为TAVR的ⅡA类甚至Ⅰ类适应证。另一方面，在《ESC指南2012》中，二叶瓣被列为TAVR相对禁忌证，但随着治疗二叶瓣患者逐渐增多和经验的积累，我们发现TAVR也可用于治疗二叶瓣患者。Yoon等研究表明，对于二叶瓣患者，应用新型瓣膜的治疗效果显著。

 

　　我国风湿性心瓣膜病的瓣膜病变与传统退行性变不同，可能无钙化，表现为瓣叶增厚，瓣膜相互粘连融合，初步经验表明，TAVR也可用于治疗风湿性心瓣膜病的患者。结果表明，新一代瓣膜，尤其是可回缩瓣膜也可用于治疗主动脉瓣关闭不全。未来，TAVR可应用于所有类型的主动脉瓣狭窄和部分类型的主动脉瓣关闭不全。

 

　　四川大学华西医院TAVR技术经验分享

 

　　TAVR技术在国外快速起步时期，四川大学华西医院就开始应用TAVR技术，机遇很好，而且医院的大力支持和团队建设非常重要。现在研究表明，技术结果与学习曲线相关，初期开展一项技术可能面临一定风险，需医院领导的支持和各部门的担当。现在，TAVR技术仍是我院最重要的发展项目，该项技术需各科室，如放射科、心内科、介入科、心外科、重症科、血管外科和麻醉科等相互合作，建立共同目标，形成心脏团队，才能推进项目。

 

　　此外，TAVR技术发展中交流，学习相关知识也很重要。TAVR是一个发展非常迅速的专业，除了学习目前已掌握的技术，还要关注即将发生的或正在悄然改变的事情，紧握整个领域发展方向，才能发展得更远。

 

　　TAVR技术在复杂和高危患者中的应用

 

　　未来和高危是变化的概念，如果TAVR使用的器械设置不是针对复杂性解剖病变，不适用于复杂病变。随着此类患者逐渐增多、医生经验的积累和器械的改良，复杂变得更为简单。最新ACC研究结果显示，临床中面临死亡的高危患者应用TAVR死亡率较高，一般不选用。解剖结构高危的患者，如横位心、二叶瓣和钙化重的患者，也不适宜应用TAVR。建议初学者不要首先挑战临床高危或解剖高危的患者，对于此类患者应小心谨慎，如一定要进行TAVR，则需备有第二套方案。