临床上血压、血脂及血糖代谢的综合异常构成了代谢综合征（MS）。而高血压和糖代谢受损是代谢综合征中最常见的组分。在血糖异常中糖尿病已被ATP III确定为冠心病的等危症，而糖耐量受损（IGT）现象已被认为是糖尿病前状态，临床试验已证明，积极干预IGT现象可以明显减少心脑血管病的发生及死亡。目前，与高血压及糖尿病的发生、发展关系最为密切的代谢紊乱现象也被认为是代谢综合征的核心，并且是必须采用生活方式干预及药物干预的重要心血管危险因素。2006年中国心血管病年度报告指出，高血压的患病人数已近2.0亿。随着高血压患病人数的增加，糖代谢异常、脂代谢异常的患病率也在增加。因此，中国高血压防治指南（2005年版）提出：当前高血压防治过程中要重视对多重危险因素的综合控制。

一、糖脂代谢异常对高血压性脑卒中的影响及作用
    高血压患者发生脑卒中的风险更大，高血压的压力应切力对脑血管造成的影响如与血脂紊乱并存可发生更严重的动脉硬化。高血压及动脉硬化导致脑卒中的重要环节是内皮功能紊乱及胰岛素抵抗。在东方，脑卒中是常见的死亡原因。血压增高、血脂异常是导致脑动脉硬化的重要原因，目前的研究发现血压控制不良及载脂蛋白B水平增高是复发性脑卒中事件的重要指标，中间密度脂蛋白和低密度脂蛋白含有的载脂蛋白C3具有致动脉硬化作用，载脂蛋白C3预示脑卒中事件的复发，使危险性增加3倍。
餐后高脂血症常见于2型糖尿病，是促进动脉硬化形成的因素。皮下注射赖脯胰岛素可减轻餐后高脂血症，降低餐后血浆TG曲线下面积，改善内皮细胞功能，使血流介导的血管舒张反应增强。在胰岛素抵抗和糖尿病患者中阻滞内皮素A受体BQ123，可以改善内皮功能，增加一氧化氮（NO）的生成，改变血管张力。血浆内皮素I水平增高见于糖尿病、高血压、血脂紊乱，与脑血管疾病并存。因此，关注这些危险因素及疾病有利于对脑血管疾病预后的判断。

二、糖代谢异常对心血管的影响及作用
    多个流行病学研究显示高血压患者合并高血糖的比例很高，其中绝大多数为餐后高血糖；临床上对心血管疾病患者的血糖筛查，多数仅检测空腹血糖，著名的欧洲心脏调查和中国心脏调查均显示，仅检测空腹血糖，不检测OGTT，将漏诊绝大多数的高血糖患者。多个研究证实与空腹血糖相比，负荷后血糖预测未来心血管危险的价值更高，因此单纯检测空腹血糖是不够的。
2007年欧洲心脏病学学会（ESC）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合发表了《糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南》。指南特别提出对心血管疾病患者应当进行血糖管理。指南指出：对2型糖尿病高危人群进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查；最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平；对未诊断糖尿病的心血管疾病患者，应进行OGTT检测。这与2006年《冠心病患者高血糖诊治中国专家共识》中的看法不谋而合，该共识认为在所有的冠心病患者中，未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测。

    长期以来，对糖尿病的防治主要针对降低血糖水平，故称之为“以血糖为中心”的治疗。但近年的国际临床试验提示，积极有效的降糖治疗只能部分改善终点。UKPDS研究发现：有效的降糖可使糖尿病的相关终点降低12%，糖尿病的死亡下降10%，糖尿病的微血管并发症降低25%，而脑卒中的风险仅仅降低11%。单纯降糖减少糖尿病心血管危险性的益处甚为有限。这可能因为除了高血糖的毒性作用因素外，还有其他危险因素起作用。尽管如此，已从UKPDS中再次证明严格地控制血糖联合严格控制血压可以使脑卒中的发生降低44%。

三、   改善代谢综合征的降压药物在心脑血管疾病预防及治疗中的作用
    血管紧张素II的AT1受体拮抗剂 （ARB）及ACEI在代谢紊乱中的作用已经被确定。

钙离子拮抗剂（CCB）对代谢及胰岛素抵抗的影响
    目前研究发现，高血压不仅是一种血液动力学异常的疾病，而且是伴有多种代谢障碍的疾病，称之为“X综合征”，X综合征的各种表现均是诱发冠心病的危险因素，其中胰岛素抵抗异常最为重要，因此，对胰岛素抵抗的影响就成为评价降压药物优劣的一个重要指标。

    CCB中的短效硝苯地平可以减少大鼠胰岛素的分泌量，也可降低糖耐量试验异常患者的糖代谢速率，并引起血糖浓度升高，较大剂量尚可使正常人血糖浓度升高。因此，对合并糖尿病的高血压患者应应小心使用硝苯地平。但是，目前已观察到氨氯地平以及硝苯地平控释片可降低高血压患者的AngII和淋巴细胞内游离钙浓度，可改善高血压大鼠和高血压患者的糖、脂代谢紊乱及降低血浆胰岛素水平，从而缓和胰岛素抵抗，增加机体对胰岛素的敏感性。非洛地平通过阻滞钙离子的通透性，扩张血管平滑肌，增加骨骼的血流量，提高机体胰岛素受体对胰岛素的敏感性，而改善周围组织对葡萄糖的利用，因此氨氯地平和非洛地平可用于高血压合并糖尿病的患者。

    有人观察高血压患者服硝苯地平控释片8周后，患者的血胰岛素及胰岛素敏感指数均明显下降。国外学者也已报道，氨氯地平能增加高血压患者胰岛素介导的葡萄糖摄取，降低血脂水平。使用长效钙离子拮抗剂可以显著改善IR的敏感性。

    同时，近年研究表明，原发性高血压患者血清瘦素水平增高，并与平均血压、血浆肾素和醛固酮水平呈正相关，可能与高胰岛素血症的刺激和瘦素抵抗的代偿有关。而其他研究提示氨氯地平能有效控制血压，并且能改善高血压合并LVH患者的胰岛素抵抗，降低瘦素水平和逆转左心室肥厚，其中血清瘦素水平明显下降可能与氨氯地平改善胰岛素抵抗有关。

ARB/ACEI在代谢综合征及胰岛素抵抗中应用的可能性
    代谢综合征的核心是胰岛素抵抗。血管紧张素II的AT1受体激活使胰岛的血流增加、氧化应激增加、交感活性增加及脂肪合成增加，从而产生高胰岛素血症及胰岛素抵抗。血管紧张素II具有抑制细胞内胰岛素信号的作用，而这种作用可以被ARB的治疗所恢复。ARB可以激活过PPARγ的配体，诱导PPARγ的活性，从而可以达到改善代谢综合征的目的。PPARγ的配体被前列腺素或具有胰岛素增敏作用的四氢噻唑/glitazones激活后，作为一种包含在糖和脂肪代谢中多种基因的转录调节剂发挥作用，因此可以防治2型糖尿病的发展。

    近年数个大规模临床研究证明，ARB明显降低2型糖尿病的发生，同利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等相比，对代谢综合征具有明显的改善作用。临床研究发现，替米沙坦每日80 mg 是治疗高血压患者的常规剂量，相应的血浆浓度已达到PPARγ活化所需的药物浓度，因此用于抗高血压治疗的剂量可能会产生额外的胰岛素敏感性方面的正性作用。同时其他临床观察也发现，替米沙坦在代谢综合征中的作用优于其他ARB。

高血压患者应当关注糖代谢异常及餐后高血糖现象
    阿卡波糖(α-糖苷酶抑制剂)在改善餐后血糖及胰岛素抵抗的过程中发挥了一定的作用。

    高血压患者特别是合并了心血管疾病患者的血糖管理是至关重要，在中国心脏调查中发现：冠心病患者中有75%的患者存在高血压。在这些冠心病伴高血压患者中约79%的患者存在糖代谢异常（IGT+糖尿病）。在来自我国5003例高血压患者血糖调查中发现，高血压患者空腹血糖>7.0 mmol/L占4.9%，在对空腹血糖>5.6 mmol/L（1421例）进行OGTT试验，发现IFG（空腹血糖≥5.6mmol/L且<7.0mmol/L）+IGT（餐后血糖≥7.8mmol/L且<11.1mmol/L）占71%。由此可见高血压患者出现糖代谢异常的情况非常常见，我们应当谨慎对待。然而对高血压糖代谢异常的患者降糖药物的选择应当慎重。首先要考虑降糖药是否有心血管禁忌，以免加重已有的心血管疾病，造成严重不良后果，最好是在降糖的同时能降低心血管风险。其次对控制血糖而言，最重要的就是要注意低血糖；低血糖可增加患者心血管疾病的发生和死亡风险，因此心血管疾病患者应选用不易发生低血糖的降糖药。并且心血管疾病合并高血糖的患者常常为高龄患者，合并多种疾病，需同时服用多种药物，因此也要关注联合用药的安全性。对降糖药而言最基本的是其降糖效果，中国糖尿病患者以餐后高血糖为主，因此我国心血管疾病合并高血糖患者需要能有效降糖，尤其是有效降低餐后高血糖的降糖药。阿卡波糖无心血管禁忌，显著降低心血管风险，单独应用不出现低血糖，可以与其他任何降糖药联合应用，有效降低血糖，尤其是餐后血糖，因此是心血管疾病合并高血糖患者的基础用药。

    在指南的指引下，应用规范的诊治模式，科学的诊治方法，严谨的管理手段，充分了解降糖药物对心血管系统的作用特点，合理选择降糖药，必将有益于高血压伴心血管疾病的高血糖患者，提高生活质量，造福全社会。
 
    综上所述，高血压、糖代谢异常是代谢综合征中最常见的组分，在高血压患者应关注血糖的检测，高血压患者仅通过空腹血糖测量仅能检测出部分糖代谢异常，而采用OGTT试验可以明显的增加糖代谢异常的检出率，从而为早期干预和预防糖尿病发生提供可能。我们临床上应当关注那些特殊的高血压患者（肥胖的高血压患者和TG水平增高的高血压患者），这些患者有更高的糖代谢异常的可能，建