谢良地 林立建  福建医科大学附属第一医院 福建省高血压研究所

　　高血压是严重危害人类健康的疾病。大量研究证据表明，高尿酸血症（HUA）与高血压及心血管疾病在流行病学、发病机制以及预防和治疗上密切相关。HUA 是由嘌呤代谢紊乱所致的疾病，以往人们仅重视与其相关的痛风性关节炎、痛风石沉积和肾尿酸结石形成的诊疗；而现代临床与流行病学研究发现，血尿酸水平升高是高血压的一个独立危险因素。应充分认识HUA 在高血压的发生、发展及转归中的重要性与危害性，及时作出正确判断与治疗。

　　HUA 与高血压、心血管疾病相互关系的流行病学

　　高尿酸与高血压

　　过去多认为HUA 是高血压的伴随现象，现在则认为HUA 是原发性高血压的独立危险因素。原发性高血压患者中，HUA 的患病率30%～35%，尤其在未经治疗的高血压患者可高达58%。血尿酸水平每增加1 mg/dl， 高血压发生风险增加23％。近年的多个大型流行病学研究显示，血尿酸可预测高血压的发展和预后。

　　高尿酸与心脑血管事件

　　合并HUA 的高血压患者发生心血管事件的危险性增加。有报道显示，该类患者发生心脑血管事件的风险是尿酸水平正常者的3～5 倍。最近一项对41 879例中国健康男性和48 514 例健康女性为期8.2 年的随访研究发现，血清尿酸≥ 7 mg/dl 时心血管事件低危组的全因死亡率及不良心血管事件发生率的危险比分别为1.24（P=0.02）和1.48（P=0.16）。NHANESIII研究显示，血尿酸水平≥ 357 μmol/L（6 mg/dl）是冠心病的独立危险因素，血尿酸水平≥ 417μmol/L（7 mg/dl）是卒中的独立危险因素。近来还有文献报道，尿酸与心房颤动、高血压左室肥厚也有一定相关性。

　　HUA 与代谢综合征

　　我国一项横断面调查研究显示，HUA 合并3 种以上危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低密度脂蛋白血症）的男性及女性之比例分别为76.92% 和67.64%。HUA 患者中约80% 伴高血压，50%～70% 合并超重或肥胖，67% 以上合并高脂血症。因此，代谢综合征之父Reaven 教授提出将HUA 纳入代谢综合征的组分之一。

　　HUA 和高血压相互关系的机制

　　高血压患者高尿酸的发病机制

　　尿酸通过黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化酶降解嘌呤形成，约2/3 由肾脏排泄。高血压患者中，其尿酸增高与以下机制有关：①肾血流动力学紊乱：高血压患者肾血管阻力增加，且微量白蛋白尿多见，可使血尿酸增高。研究证实，伴有家族性HUA 肾病者，肾血液动力学异常先于尿酸代谢失常而出现。②微血管病变：高血压患者由于微血管病变导致组织缺氧，抑制离子交换转运系统，使肾小管分泌尿酸被抑制而导致HUA。③肾灌注不足：长期高血压可导致肾灌注不足，肾小管因缺氧而导致此部位的乳酸生成增加，而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用，进而引起HUA。④胰岛素抵抗：长期高血压可能存在胰岛素抵抗，发生继发性高胰岛素血症；增高的胰岛素可影响尿酸排泄。此外，高血压患者应用利尿剂（特别是噻嗪类和袢利尿剂），血容量减少，尿酸重吸收增加。

　　高尿酸导致高血压的机制

　　尿酸盐是已知的炎性物质，血尿酸增高可通过下列机制引起血压升高：①经典与旁道激活补体，刺激中性粒细胞释放蛋白酶和氧化剂，刺激肥大细胞，直接损伤血管内膜，引起内膜炎症反应，触发动脉粥样硬化。②刺激肾素分泌，引起肾素- 血管紧张素系统激活，抑制NO 酶1，引发动脉平滑肌细胞增殖而导致高血压。③激活并促进血小板5- 羟色胺、ADP 等血管活性物质释放，破坏血管内皮细胞，进而加速脂质沉积。④促进低密度脂蛋白的氧化与脂质过氧化，促进氧自由基产生及血小板的黏附聚集。⑤通过胰岛素抵抗使血循环中内皮素增高，引发血管内皮功能改变，外周阻力增加，导致血压增高。

　　高血压患者并发HUA 的降尿酸治疗

　　降尿酸药物的选择

　　降尿酸可通过改变生活方式，如饮食控制、大量饮水、碱化尿液。饮食控制：日常生活中注意低嘌呤饮食（特别避免动物内脏），控制蛋白质入量[<1.0 g/ (kg·d)]，多吃新鲜蔬菜和水果（少食豆类），避免酒精饮料。大量饮水指每天维持1.5～2 L 以上液体摄入，保证每日尿量2000～2500 ml， 增加尿酸排泄。但目前研究显示，再严格的饮食控制也只能使血清尿酸降低约60μmol/L。对于本来食量就不多的老年患者，已不再如以往一样强调低嘌呤饮食。临床实践中，生活方式干预后若血尿酸水平仍明显升高（其中男性>773 μmol/L，女性>594μmol/L），建议加用经典降尿酸药物，包括促进尿酸排泄类药物（苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮）及抑制尿酸合成类药物（别嘌呤醇）。“2011 无症状HUA 合并心血管疾病诊治建议中国专家共识”推荐，只对有痛风家族史或血尿酸>535μmol/L（ 9.0 mg/dl ）、24 小时尿尿酸>1000mg（5.9 mmol）的无症状HUA 患者进行药物干预。对血尿酸水平在535μmol/L 以下、无痛风家族史者一般无需用药治疗，可控制饮食，避免诱因，并密切随访。对于中度以上肾功能受损者或已有肾结石的患者，使用排尿酸药可能造成尿酸盐结石或使原有的结石增大，加重肾损害，故此类患者应尽量避免使用促尿酸排泄类药物。不能耐受或不适于接受别嘌呤醇治疗以及不宜使用促尿酸排泄类药物的HUA 患者，可选用新型降尿酸药物，如非布司他和培格洛替酶。非布司他是新型黄嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂。一项为期2 年的研究显示，此药对绝大多数HUA 及痛风患者有效，可使血尿酸水平下降并稳定在354 μmol/L（6 mg/dl ）以下。培格洛替酶是一种由大肠杆菌生产的重组修饰性哺乳动物尿酸氧化酶( 即尿酸酶) 与单甲氧基聚乙二醇经共价结合后形成的生物制剂。由于尿酸氧化酶能将尿酸转化成尿囊素，而尿囊素的溶解度较尿酸大得多，且易被排泄，加之聚乙二醇化使尿酸氧化酶的半衰期大大延长，故培格洛替酶可有效降低血清尿酸浓度。