Luke Burchill，Knight Cardiovascular Institute，Portland

　　心力衰竭是一种常见疾病，也是重大的公共卫生问题之一。与没有心力衰竭的患者相比，心力衰竭患者的生活质量下降，死亡率显著增加。因此，我们愈来愈重视心力衰竭的预防。心力衰竭存在许多危险因素，如糖尿病和高血压我们司空见惯，但可以预防。对心力衰竭危险因素的影响进行数据量化，可有助于促进心力衰竭预防，但目前还相对缺乏这种数据。

　　心力衰竭与肥胖悖论的U型曲线

　　肥胖是心力衰竭危险因素，肥胖发生率已经越来越高，近70%的美国成年人被认为超重或肥胖，40年前这一数据仅为25%。“肥胖悖论"似乎与心血管疾病预后有着各种关联，而超重和肥胖的心力衰竭患者比那些正常或体重轻的心力衰竭患者有可能预后更好。但是，数据表明肥胖悖论不适用于重度肥胖的心力衰竭患者。假设认为U型曲线基于体重指数与相关的心血管结局。正常体重和体重过轻的患者预后更差，但U型曲线的另一端是重度肥胖的患者。

　　最近的一项研究显示，重度肥胖的急性心力衰竭住院患者临床结局之间的具有这种关系。大约20%的患者的整个群体有重度肥胖。正常体重患者的60天复合终点包括死亡、再住院或不定期就诊事件显著增加，严重肥胖患者在这一方面略偏低，但不具有统计学差异。

　　研究发现，正常体重和严重肥胖的患者群体在U型曲线顶端，这些患者更可能有短期的不良事件发生。重要的是，研究结果显示，当前临床研究中住院急性心力衰竭患者很大一部分具有重度肥胖，这些患者与其他急性心力衰竭患者相比在临床表现和预后方面有显著的不同。这一研究发现提示，未来临床研究的设计需要更加重视此类心力衰竭人群及其在真实世界的临床治疗和预防。

　　危险因素与心力衰竭结局

　　根据肥胖悖论，轻度或中度肥胖的心力衰竭患者可有更好的心血管预后，但有研究发现，无肥胖或其他心力衰竭危险因素则可显著减心力衰竭风险。

　　数据显示，中年人群、更少的危险因素的心力衰竭患者具有较低的心血管疾病和更高的生存率。一项研究中，分析了没有心力衰竭危险因素的中年患者、非心力衰竭生存和心血管疾病生存率的关联。其中，没有高血压、肥胖或糖尿病的患者，与具有所有3个危险因素的患者相比，心力衰竭的风险降低73%至86%。总体来看，没有心力衰竭危险因素平均生存38年中无任何心力衰竭事件，其他有1或多个危险因素患者多3至15年。45至55岁的患者群体中发现了类似的趋势。

　　预防心力衰竭危险︰挑战与可能

　　上述这些研究结果并不能改变临床实践建议，但提供了预防心力衰竭危险因素的支持信息。研究结果为临床医生提供了一种新的方法，建议采用健康生活方式具有重要意义，预防高血压、糖尿病和肥胖的发展，能显著延长寿命。我们应该早期筛查心力衰竭的危险因素，警示如高血压前期、胰岛素抵抗的患者。这些工作确实非常重要，通过改善生活方式，控制血糖和血压，降低其今后的几年内高血压或糖尿病的风险。

　　许多内分泌学者已积极参与诊断糖尿病前期，以预防更多的糖尿病。这些研究结果应该提升了大家执行这些预测举措的动力。然而，防止肥胖的努力是不够，虽然可用于预防糖尿病。我们应该致力于儿童和成人的肥胖预防。目前，我们在机制方面的研究太少，也没有很好的可行的治疗方法。

　　虽然，内分泌专家是预防糖尿病的强烈支持者，家庭医生中只有一半遵循糖尿病前期筛查指南，糖尿病前期估计影响了三分之一的成年人。内分泌专家诊断的糖尿病前期和糖尿病患者，常常已经在医院接受心血管病治疗。

　　多学科合作的问题

　　多种因素可能会导致糖尿病前期筛查率较低。一些批评者说，广泛的糖尿病前期筛查会导致过度诊断，过度的检查和过度药物治疗。此外，研究显示减肥阻止了糖尿病前期进展为糖尿病，这想工作涉及多学科的团队，提供饮食强化训练，体力活动和生化方式的改善。给患者一个可怕的诊断并告诉他们去减肥，这是不够的。

　　多学科合作治疗是管理复杂的慢性疾病患者的重要模式，也是心力衰竭管理的最佳模式。在我们的机构中，内分泌医生与心血管医生、药剂师、营养师和理疗医生密切合作。多学科工作是糖尿病前期和肥胖预防和管理的重要方式。但是，把这种方法付诸行动，尤其是在心力衰竭患者我们还需要更多的努力。我们不会将患者转诊给营养师或减重专家，因为医疗体制无法支付这些服务。即使在理想的情况下，内分泌医生、心脏病医生和初级保健医生之间合作实施综合治疗模式，由于费用等方面的限制常常达不到较大的规模。

　　结语

　　总之，考虑到学科间的有效合作模式，我们还需要更多的数据支持，即使我们已经可以尝试实现这种模式。虽然，在许多医疗机构中，多学科的合作是一种理想状态，但实际上，花费有限的资源在临床医生的专业能力提升，为患者提供所需工具和激励措施来预防和处理心力衰竭危险因素更加可行。