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GW-ICC2017︱张健:2017心力衰竭领域进展盘点

作者:国际循环网   日期:2017/10/30 10:29:05

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编者按:心力衰竭(HF)治疗是心血管领域的难点,也是研究关注的重点。在近日举办的GW-ICC 2017上,大会候任主席、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张健教授就2017年HF领域进展作了系统回顾,盘点了HF诊断和新分类方法、急慢性HF治疗研究进展及HF患者管理方面的最新研究进展。

   编者按:心力衰竭(HF)治疗是心血管领域的难点,也是研究关注的重点。在近日举办的GW-ICC 2017上,大会候任主席、中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张健教授就2017年HF领域进展作了系统回顾,盘点了HF诊断和新分类方法、急慢性HF治疗研究进展及HF患者管理方面的最新研究进展。

 

    大会候任主席、中国医学科学院阜外医院  张健教授

    HF诊断和新分类方法

    2016年欧洲心脏病学学会(ESC)颁布的急性及慢性HF诊治指南中,将HF分为射血分数降低的心衰(HFrEF,LVEF<40%)、射血分数处于中间范围的心衰(HFmrEF)及射血分数保留的心衰(HFpEF,LVEF≥50%)三类,其中新增了HFmrEF这一术语,并对各类型HF的诊断标准做了详细推荐(图1)。三类HF患者的临床特征、并发症及预后均存在一定差异,其病理生理过程也有所不同,故临床上需区别对待,采取不同的治疗方案。

   

图1. 2016 ESC有关HF的诊断和新分类

    急慢性HF药物研究进展

    (一)慢性HF药物研究进展

    近年来,慢性HF药物治疗研究取得重大进展。其中,具有双重作用机制的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)LCZ696被PARADIGM-HF研究证实可改善慢性HFrEF患者的预后。因此,2016 ESC指南推荐对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)治疗后仍有症状的HFrEF患者,可用ARNI替代ACEI进行治疗,以进一步降低HF住院和死亡风险。此外,2016 ACC/AHA/HFSA指南更新也推荐,针对慢性HFrEF患者可给予包括ANRI在内的肾素-血管紧张素系统抑制剂联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗,以降低发病率和死亡率;同时,对于NYHA分级为II或III级且能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者,可用ANRI替代ACEI或ARB。

    就伊伐布雷定,2016年ESC HF指南推荐对于不能耐受β受体阻滞剂或有用药禁忌的HFrEF患者,若仍有心衰症状、射血分数≤35%、窦性心律且静息心率≥70 次/分,可考虑使用伊伐布雷定。2016 ACC/AHA/HFSA指南更新推荐,已接受指南指导治疗(包括最大耐受量β受体阻滞剂)、静息窦性心率≥70次/分的有症状(NYHA分级II~III级)稳定性慢性HFrEF患者可应用伊伐布雷定。

    此外,因HF患者的一氧化氮(NO)生物利用度下降,增强NO-sGC通路有望成为HF的潜在治疗靶点。针对可溶性鸟苷酸环化酶激活剂维利西呱的SOCRATES-REDUCED研究显示,其对N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)及左房容积水平无显著影响,但亚组分析显示大剂量应用可改善KCCQ评分。因此,未来有必要对该类药物开展进一步的相关研究。

    就新一代口服非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone,ARTS-HF研究显示,其并未降低HFrEF患者的NT-proBNP,但可降低临床终点事件风险。

    此外,新型选择性心肌肌球蛋白激活剂Omecamtivmecarbil可在不增加钙浓度的情况下增加心肌收缩。COSMIC-HF研究显示,其可改善HFrEF患者的收缩期射血时间、心脏搏出量及左心室射血分数,同时可降低心率及NT-proBNP,具有良好的安全性和耐受性,有望为 HF患者提供新的治疗选择。

    (二)急性HF的药物治疗进展

    强心、调节代谢、利尿及改善利钠肽均是急性HF的治疗靶点,但近年来急性心衰领域仍无阳性研究结果。其中,RELAX-AHF2研究显示,血管活性肽类激素Serelaxin并不能降低急性HF患者180天心血管死亡或HF再住院风险;TRUE-AHF研究显示,乌拉立肽不能降低其心血管死亡风险;此外,针对新型血管紧张素II受体I型(AT1)拮抗剂TRV027的BLAST-AHF研究也未获得阳性结果。

    HF的非药物治疗进展

    EchoCRT研究亚组分析显示,QRS波时限<130 ms的HF患者,心脏再同步治疗(CRT)不能改善其预后。CASTLE-AF研究显示,消融可降低HF合并心房颤动患者的死亡率。此外,有关干细胞治疗的CHART-1研究获得中性结果,即干细胞治疗仅在心脏扩大的亚组患者具有一定的积极效果;事后分析显示,其可能有助于改善HF患者的心室重构。针对基因治疗的CUPID2研究则显示,该治疗技术并未改善HF患者的临床转归。

    HF患者的全面管理

    就HF患者的管理,COACH-2研究显示,在基层医疗进行HF管理的效果与HF中心的管理效果类似,患者对指南的依从性、死亡率及HF再住院率等均无显著差异(图2)。这无疑为未来HF的管理下沉到基层提供了证据支持,值得我国借鉴和进一步研究。

   

图2. 基层医疗进行的HF管理效果与HF中心类似

 

版面编辑:张冉  责任编辑:陈丽霞



心力衰竭

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