编者按：第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI 2018）特别设立了多场专题病例研讨会，邀请众多领域的专家对经典、疑难病例进行分享。中国人民解放军第305医院杜大勇主任分享1例支架及支架球囊在冠状动脉内断裂成功取出的病例，详细阐述此类患者的治疗策略和注意事项。《国际循环》对演讲内容进行整理，以飨读者。
病历简介（男，58岁。主因间断胸闷10余年，加重半年）
主诉： 间断胸闷10余年，加重半年
现病史： 患者缘于10年前出现胸闷症状，多于活动劳累及情绪激动时出现，每次持续3～5分钟，休息可缓解; 半年前患者自觉上述症状加重，冠状动脉CTA提示三支病变伴重度钙化，为求进一步诊治入院。
既往史： 高血压史5年，血压最高170/90 mm Hg，口服硝苯地平，控制情况不详；糖尿病病史3年；吸烟史30年，10支/天。
家族史： 无早发冠心病家族史。
体格检查： 血压：120/70 mm Hg，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率78 bpm，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲(Murphy)征阴性，双下肢无水肿。
实验室检查： 血常规、肝肾功能电解质等正常。
其他： 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理Q波；超声心动图：左室舒张末内径55%，射血分数63%，主动脉瓣钙化；胸片未见明显异常。
诊疗经过
初步诊断：冠心病、陈旧性下壁心肌梗塞、不稳定型心绞痛、高血压、高脂血症、2型糖尿病。
急诊治疗： 入院时对患者进行血栓和出血风险评估，根据患者的临床特征和辅助检查化验结果患者Grace积分152分，Crusade积分24分，患者血栓风险为中高危、出血风险为低危，治疗上需要双联抗血小板和低分子肝素抗凝治疗，强化降脂治疗。
冠状动脉造影： 前降支近中段重度狭窄，伴成角、严重钙化，累及D1、D2开口及近段，D2血流减慢；回旋支中远段严重狭窄，次全闭塞，高位OM开口及近段严重狭窄；右冠近中段慢性完全闭塞，前降支可见通过间隔支向右冠提供对侧侧枝（CC1级），回旋支发出心房支向右冠的左室支提供侧枝（CC 1级，迂曲），为心外膜血管；右冠发出锐缘支给右冠远端提供同侧侧枝（CC1级）。RCA-CTO难易程度积分，J-CTO积分为3分，Progress积分2分，属于中高难度的CTO病变。
血运重建方案： 根据造影提供冠状动脉解剖学特征，Syntax积分为34分，结合患者临床特征SyntaxⅡ评分推荐CABG或PCI，血运重建方案选择PCI。
RCA-CTO特点： 发出第一锐缘支后闭塞，闭塞段似乎有微通道残端，闭塞段大于20 mm，同时闭塞段内可见钙化斑，血管有扭曲。根据2018年《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》，RCA-CTO介入策略先选用正向尝试，采用AWE、平行导丝和ADR，如果无法进入远端真腔就选择干预前降支后，利用间隔支侧枝，逆向尝试，完成RCA-CTO介入治疗。
介入治疗策略
介入治疗： 正向开通RCA
1） 介入治疗方案：开通右冠，择期开通回旋支和前降支；
2） 器械选择：6F JR3.5，6FAL1.0 ；Fielder XT-R +Finecross MG，PL200，M12， CP；
3） 策略：正向介入治疗策略，采用AWE、平行导丝策略和ADR；必要逆向；
4） 操作：选用JR4.0，锐缘支球囊锚定，XT-R在FinecrossMG支撑下进入RCA-CTO体内，难以通过病变，更换PL200、M12均难以通过病变，JR难以提供足够支撑力，将JR更换为AL1.0，将导丝更换为CP，不同体位调整导丝穿刺位置，进入远端血管真腔。
二次介入治疗： 择期处理LCX+LAD
1） 介入治疗方案：择期开通回旋支+前降支；
2） 器械选择：6F EBU；GZ导管，2.5 mm和3.0 mmNC；
3） 策略：必要时进行旋磨；
4）操作：选EBU3.75指引导管，先干预回旋支狭窄病变后，前降支送入VT导丝，D1和D2分别送入NS导丝，2.5 mmX15Quantum球囊（后扩张球囊）10~12 atm分别预扩张LAD、D1和D2病变，球囊外形未见明显切迹，在无负压状态下球囊通过病变时有阻力，更换3.0 mmX15球囊再对LAD病变进行扩张，在无负压状态下球囊通过无助力，拟在前降支近中段植入3.0X36 mm支架，支架难以通过病变。在GZ延长导管支撑下通过前降支近中段病变。
支架对位良好，压力泵加压到4 atm后发现无法加压，支架两端出现透亮点，回负压后压力泵内有血液，支架和支架囊无法移动，考虑支架球囊破损，回撤更换支架时发现阻力消失，支架及球囊杆断裂在前降支和左主干内。
讨论与临床提示
冠状动脉内的支架及球囊断裂时，可采取的操作主要包括开胸取出、介入取出球囊及介入取出全部器械3种方式。
常用回收系统难以顺利完成取出断裂的支架及支架球囊杆，如何取出冠脉内的滞留物，第一种设想取出球囊，支架原位释放；第二种设想支架及球囊完全取出。
具体取出支架及支架囊的实施方案：先送入NS导丝至左冠脉口，沿导丝送入2.5 mmX20 mm预扩囊。
在GZ导管内挤压住支架及支架球囊断裂的杆，将EBU深插入前降支口，调整EBU试图将支架与支架球囊分离，阻力较大不能原位释放，
调整方向后将支架及支架球囊牵拉出左冠脉至外周血管，
最后取出断裂在冠状动脉内支架及支架球囊。
更换系统后重新置入支架。
GZ延长导管操作时注意①避免在指引导管内旋转，②延长导管推送杆避免与导丝缠绕，③支架通过GZ时有阻力要透视，④或将GZ撤回到Y阀处，重新送入支架，将支架和GZ同时送入冠状动脉内。
专家简介
杜大勇，解放军305医院心脏中心二病区主任，全军冠心病诊治中心副主任医师。从事心血管专业基础和临床工作近20年，在冠心病、高血压、心力衰竭、各种类型的心律失常、先天性心脏病及外周血管疾病的药物治疗和介入治疗方面积累了丰富的经验，擅长各种疑难、复杂的冠状动脉介入治疗，目前已完成各种心脏介入手术万余例。全军医疗科技成果二等奖1项，全军医疗科技成果三等奖6项，发表核心期刊学术论文40余篇，参编著书6部。现任全军心血管内科专业技术委员会青年委员，全军放射介入学委员，中华医药协会心血管介入委员会委员，总参心血管内科及心胸外科专业委员会委员兼秘书。
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