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CCIF2019丨钱菊英教授:从指南变迁看STEMI再灌注治疗策略

作者:国际循环网   日期:2019/4/29 14:28:39

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ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要病因是冠状动脉急性血栓性完全阻塞,治疗的关键是迅速、完全、持久地开通梗死相关动脉(IRA),使心肌得到再灌注。对于STMEI,再灌注治疗可挽救濒死心肌、缩小心肌梗死的范围、改善心功能及临床预后、解除疼痛。

  编者按:ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主要病因是冠状动脉急性血栓性完全阻塞,治疗的关键是迅速、完全、持久地开通梗死相关动脉(IRA),使心肌得到再灌注。对于STMEI,再灌注治疗可挽救濒死心肌、缩小心肌梗死的范围、改善心功能及临床预后、解除疼痛。2019年4月26日,在第二十二届全国介入心脏病学论坛(CCIF 2019)心血管专科医师培训教程(三) 诊疗策略专场上,来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授结合指南变迁对STEMI患者的再灌注治疗策略选择做了专题解析。
 
复旦大学附属中山医院 钱菊英教授
 
  STEMI再灌注治疗策略选择
 
  再灌注治疗的方法包括经皮急诊冠状动脉介入治疗(PCI)、溶栓治疗。其中,急诊介入治疗是STEMI的主要再灌注治疗方法,具有IRA开通率高、死亡率低、出血并发症少、适应证广的优点,但对医院设备、技术力量、术者的临床经验均有一定要求。临床实践中,STEMI再灌注治疗策略选择时应综合考虑发病时间、施行直接PCI的能力、患者的危险性等因素来进行。若①患者就诊时间早,发病在3小时内,且不能及时进行PCI;②介入治疗不可行,如导管室被占用、动脉穿刺困难或不能转运到达有经验的导管室;③介入治疗不能及时进行如D2B>90分钟,则应优选溶栓治疗。若①患者就诊晚,发病超过3小时;②有经验丰富的导管室,D2B<90分钟,D2B时间较D2N时间延长<60分钟;③患者属高危,如伴心源性休克、Killip分级≥3级;④有溶栓禁忌证,包括出血风险增加及颅内出血;⑤诊断有疑问,则应优选急诊PCI。
 
  总之,患者被送入无PCI条件的医院,无溶栓紧急且发病在3小时内,应进行溶栓治疗;若有溶栓禁忌或发病超过3小时,合适者应考虑转运至最近的可行PCI的医院在24小时内行PCI治疗。
 
  STEMI再灌注治疗指南变迁
 
  概述2017 ESC AMI-STEMI指南,就再灌注治疗推荐所有发生缺血症状12小时内且ST段抬高的患者均行再灌注治疗,推荐指定时间内的心肌梗死患者接受急诊PCI优于溶栓治疗,推荐诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时对无相对禁忌证且发病12小时者行溶栓治疗,推荐发病12~48小时内入院的患者都可以考虑行常规急诊PCI,不推荐发病48小时候的无症状STEMI患者常规行IRA相关的PCI治疗。此外,指南对首次医疗接触、STEMI诊断及直接PCI几个再灌注相关术语进行了定义,明确了再灌注策略选择的0点定义(即STEMI诊断的时间),将从首次医疗接触到心电图明确诊断的最大时间间隔设定为10分钟,从STEMI诊断到应用溶栓药物的最长延迟时间设定为10分钟,将急诊PCI治疗中心中患者从确诊STEMI到导丝通过的最大时间间隔设定为60分钟,将从开始溶栓治疗到血管造影的延迟时间设定为2~24小时,将常规开通IRA的时间延长为12~48小时(II类)。有关院前急救,指南建议STEMI患者的院前处理要基于能提供迅速及有效的再灌注治疗的区域网络,努力给尽可能多的患者施行直接PCI;建议有直接PCI能力的医院提供全天候无时间耽误的直接PCI;建议将患者绕行急症室及CCU/ICCU直接转运至导管室;建议所有医院和救护车参与STEMI患者的记录中,审核时间延迟,达到和保持质控目标;建议救护车、急诊室、CCU/ICCU备有书面STEMI处理常规,最好在区域救治网络内共享。有关PCI操作,指南推荐对IRA行直接PCI术,直接PCI术后若患者再发或仍有心肌缺血症状或体征,再次行冠状动脉造影及PCI。就PCI技术选择而言,指南推荐直接PCI选择支架置入,并选择新一代药物洗脱支架;血管路径推荐优选桡动脉;不建议常规进行血栓抽吸、不建议常规推迟支架置入。对于多支血管病变的患者,推荐在出院前常规对非IRA行血运重建。
 
 
  概述2018 ESC/EACTS指南可见,其大部分相关推荐与2017ESC AMI-STEMI指南基本相同。只是基于CULPRIT-SHOCK研究的最新结果,对于伴有心源性休克的STEMI患者不再推荐在直接PCI时对非IRA进行常规血运重建。
 
  中国STEMI再灌注治疗现状
 
  过去几年,中国胸痛中心的建设和发展取得重大成就,制定并发布了中国胸痛中心地图,有效提升了STEMI救治质量。相关数据显示,近年来我国STEMI患者直接PCI例数和比例明显上升。相信,未来随着区域性协同救治网络的进一步建设,我们可真正实现从急救、预防筛查、全程管理、分级诊疗等多个层面实现对STEMI患者全方位高质量管理。
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧


STEMI再灌注

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