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OCC2019丨钱菊英教授:旋磨术治疗严重钙化病变的指征和技术要点

作者:国际循环网   日期:2019/6/5 10:58:29

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严重钙化病变的介入治疗是介入医生面临的重要挑战,旋磨术治疗为上述病变的介入治疗提供了机会。那么,临床实践中哪些病变可进行旋磨治疗?旋磨治疗有哪些技术要点、技巧或注意事项?

  编者按:严重钙化病变的介入治疗是介入医生面临的重要挑战,旋磨术治疗为上述病变的介入治疗提供了机会。那么,临床实践中哪些病变可进行旋磨治疗?旋磨治疗有哪些技术要点、技巧或注意事项?2019年6月1日,在第十三届东方心脏病学会议上,来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授,就旋磨术治疗严重钙化病变的指征作专题解析,并分享其技术操作要点,让参会者对旋磨术治疗严重钙化病变有了更深的体会。
 
复旦大学附属中山医院 钱菊英教授
 
  钙化病变对介入治疗的影响
 
  钙化病变的介入治疗面临严峻挑战,这主要体现在其成功率较低(主要与器械通过困难有关)、并发症(夹层、穿孔、球囊破裂、支架脱落、支架扩张不充分等)增加以及远期预后差(表现在支架内血栓、再狭窄、支架断裂等的发生率增高)。研究显示,钙化病变是支架扩张不充分的主要原因。
 
  钙化病变的评估
 
  临床实践中,我们有多种方法可用于对钙化病变进行评估,这些方法各有优缺点。其中冠状动脉CTA的敏感性高,但可能会放大钙化,进而影响对病变狭窄程度的判断;冠状动脉造影可实现多角度投照,有助于了解钙化的分布,但需注意管状和环型钙化。腔内影像学技术评估钙化病变时,血管内超声(IVUS)的敏感性及特异性高,可实现定性和定量测定;OCT的敏感性及特异性也比较高,可穿透钙化,能评估钙化病变的厚度,但仅能实现定性评估。对于IVUS评估发现的表浅非环型及深部钙化可使用球囊扩张和支架置入,对于表浅及环型钙化则需进行高频旋磨。
 
 
  旋磨治疗治疗严重钙化病变的指征及技术要点
 
  钙化病变的成功介入治疗离不开几大核心要素,即强支撑的指引导管和指引导丝、锚定技术、对病变的充分预处理和选择通过能力强的支架。其中旋磨是实现充分预处理病变的重要手段。
 
  旋磨的优势在于可消除硬性、纤维化及钙化的所有形态学斑块,形成一个光滑的内腔同道,消除或减少血管壁的气压性创伤,最小化血管壁的伸抻和弹性回缩。旋磨的适应证包括球囊无法扩张的病变(钙化或纤维化的病变)、不适合支架术的血管(直径≤2.0 mm)、分病变、支架内再狭窄病变。就钙化病变而言,需旋磨的情况包括球囊无法通过、球囊无法充分扩张、扩张后球囊无法再次通过以及IVUS或OCT指导下发现的环型表浅钙化。若患者伴有明显含有血栓的病变、内膜撕裂、静脉桥病变、大于90度成角病变、导丝无法通过的全堵病变、严重的螺旋形夹层或严重左心功能不全,则不能进行旋磨。
 
  钙化病变进行旋磨治疗前应做好相关准备,接受双联抗血小板治疗,应用钙离子通道制剂以减少痉挛,进行足够的补液以维持正常的收缩压。当然,若可能的话,术前还应停用β受体阻滞剂。鉴于旋磨病例数相对较少,临床实践中应掌握每步操作中的技巧以提高旋磨成功率、降低并发症。一般来说,旋磨治疗所用的推进器一般由气体连接管、光纤光学转速计、液体输入端口组成,指引导管选择一般建议使用单弯指引导管,治疗入路股动脉及桡动脉途径均可。需强调的是,放置旋磨导丝时应先采用PCI的指引导丝和OTW/微导管穿过病变,再将旋磨导丝交换进去。旋磨导丝应放在病变的远端最大的血管,要除以旋磨导丝头端的塑型。操作过程中,旋磨导丝不能扭曲、不能打折,头端弹簧头需保存完好。
 
  正式旋磨前,通过体外系统测试(D-R-A-W)测试脚踏开关对系统的控制、调整旋磨头的转速,有助于帮助我们预知旋磨工作状况。实际旋磨操作时,要注意黑色旋钮的位置(预留安全距离),要做到匀速向前推进和后撤磨头(满尽快推)、每次运行15~30秒且间隔两分钟以上、维持转速不小于基础转速(5000转/分)、磨头直径应逐渐增加、分两阶段消除斑块的75%~85%、旋磨后辅以较低压力的球囊扩张。此外 ,旋磨时还应注意Y接头不要拧得太紧、磨头不要在病变中停下来或开始、在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来、在消融过程中不要调整转速、避免叨啄杨操作、不要将磨头推进到指引钢丝的尖端、在磨头告诉转动时不要停留在一个位置、在磨头高速转动时前进或后退都要轻柔、应避免在指引导管内高速转动磨头。总之,旋磨病变时应遵循“不停留、不停转”的原则。当然,旋磨时术者要重视目视、耳听及手感,要注意术中观察血流、患者有无胸痛以及血压及心电图的情况。此外,助手与术者的配合对于旋磨治疗的成功也至关重要。
 
 
  旋磨治疗的常见并发症包括血管痉挛、慢血流或无再流、嵌顿、夹层等。其中,血管痉挛可通过技巧的改进来减少,若旋磨术中发生血管痉挛可应用血管扩张剂或预防性使用药物。磨头嵌顿通常是由于操作不规范所引起。一旦发生,可先尝试将旋磨头前送或后退撤出或重新启动低速或高速旋转退出;可尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出;可将旋磨头推送至病变远端,重新再送一根导丝至病变远端,球囊至嵌顿处及病变近端扩张,然后尝试将旋磨头拉出,还可将旋磨杆及旋磨导丝剪断,通过剪断的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头近端,将导丝和磨头一块取出。若上述方法仍无法解决,则应立即寻求心外科的帮助。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧


旋磨术钙化病变

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