糖尿病与心血管疾病的发病率和死亡率风险增加有关，尽管在既往20年中，糖尿病患者和非糖尿病患者的绝对风险差异减少。糖尿病患者多支血管病变和弥漫性冠状动脉粥样硬化更常见，这些患者在急性心肌梗死（MI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生主要心血管不良事件（MACEs）的风险更高。糖尿病患者预后不良的病理生理学尚未完全阐明，但可能归因于代谢异常和动脉粥样硬化斑块特征。糖尿病患者发生MACEs的几率增加，近日，发表于Circulation的一项最新研究假设这可解释为与糖尿病相关的冠状动脉斑块形态和脂质含量的差异相关。

 

 

使用血管内近红外光谱（NIRS）定量评估冠状动脉斑块脂质含量是可行的。NIRS已在PROSPECT II和 LRP两项前瞻性队列研究中得到评估，这些研究证实了联合NIRS和血管内超声（IVUS）在识别未治疗（非罪犯）病变的斑块特征方面的实用性。LRP的一项亚研究报告称，NIRS-IVUS检测到的富含脂质的非罪犯病变在糖尿病患者中更常见，且与非罪犯病变相关的MACEs风险增加有关。

 

与LRP研究相比，PROSPECT II进一步识别非罪犯病变的高风险斑块特征（高脂质含量和大斑块负荷），预测未来非罪犯病变相关MACEs。然而，在PROSPECT II中，罪犯病变未根据高风险斑块特征进行描述，分析也未根据是否存在糖尿病进行分层。在PROSPECT II预先指定的亚研究中，这项研究探讨了伴有和不伴有糖尿病的心肌梗死患者中罪犯病变和非罪犯病变的斑块特征及其与后续MACEs的关系。研究假设糖尿病患者除了病变较长和斑块负荷更大之外，在罪犯和非罪犯病变中均有更高的脂质含量。

 

研究方法

 

在PROSPECT II研究中，898例伴有或不伴有ST段抬高的急性心肌梗死患者在成功的经皮冠状动脉介入治疗后接受了3支定量冠状动脉造影和联合注册的近红外光谱和血管内超声成像。随后的MACEs被判定为已治疗的罪犯病变或未治疗的非罪犯病变。该亚研究根据糖尿病状况对患者进行分层，并评估高危斑块特征的基线罪犯和非罪犯患病率，定义为最大斑块负荷≥70%和最大脂质核负荷指数≥324.7。校正相关因素后，以确定糖尿病是否与非罪犯病变相关的MACEs和高风险斑块特征相关。

 

研究结果

 

898例患者中有109例（12.1%）患有糖尿病。在中位3.7年的随访中，与无糖尿病患者相比，糖尿病患者MACEs发生频率更高（20.1% vs. 13.5%，OR=1.94，95%CI：1.14~3.30），主要归因于与罪犯病变再狭窄相关的心肌梗死风险增加（4.3% vs. 1.1%，OR=3.78，95%CI：1.12~12.77）和非罪犯病变相关的自发性心肌梗死风险增加（9.3% vs. 3.8%，OR=2.74，95%CI：1.25~6.04）。然而，在致病因素方面，糖尿病患者与非糖尿病患者的高风险斑块特征基线患病率相似，对于罪犯病变（最大斑块负荷≥70%:90% vs. 93%，P=0.34；最大脂质核负担指数≥324.7:66% vs. 70%，P=0.49）和非罪犯病变（最大斑块负荷≥70%:23% vs. 22%，P=0.37；最大脂质核负荷指数≥324.7:26% vs. 24%，P=0.47）均如此。在多变量模型中，糖尿病与非罪犯病变的MACEs相关（校正OR=2.47，95%CI：1.21~ 5.04），但与高风险斑块特征的患病率无关（校正OR=1.21，95%CI：0.86~1.69）。

 

图1 非/糖尿病患者首次发生MACE的时间

 

关于罪犯病变的多模态成像，所有898例患者均可用核心实验室定量冠状动脉造影。在糖尿病患者和非糖尿病患者中，罪犯病变的定量冠状动脉造影测量相似，包括基线和SYNTAX残余评分、病变长度、病变钙化和狭窄直径。两组之间的手术数据也相似，包括血管和病变治疗的数量。

 

在糖尿病患者中有78个罪犯病变具有充分IVUS成像，而在非糖尿病患者中有578个罪犯病变具有充分IVUS成像（平均病变长度，24.4 mm vs. 25.0 mm；P=0.68）。在ST段抬高的心肌梗死或非ST段抬高的心肌梗死糖尿病患者与非糖尿病患者中，PCI前NIRS-IVUS评估罪犯病变的比例具有可比性。约90%的罪犯病变最大斑块负荷≥70%，约70%的罪犯病变maxLCBI 4 mm≥324.7，且结果相似，适用于糖尿病患者和非糖尿病患者。此外，两组罪犯病变的NIRS和IVUS参数均相似，包括最大斑块体积、病变长度和maxLCBI 4 mm。

 

图2 非/胰岛素治疗糖尿病、或非糖尿病患者首次发生MACE的时间

 

研究结论

 

在近期发生心肌梗死的患者中，在3.7年的随访中，治疗和未治疗的病变均导致糖尿病相关的MACE率增加约2倍。与糖尿病相关的斑块特征可能是这种风险增加的基础，但多模态成像并未发现。

 

研究讨论

 

PROSPECT II糖尿病亚研究证明4个主要发现。首先，在中位3.7年的随访中，糖尿病相关MACEs发生率增加约2倍，这主要是由于未经治疗的非罪犯病变引起的事件增加，包括心肌梗死和不稳定型心绞痛。特别是，糖尿病患者的自发性心肌梗死发生率几乎是非糖尿病患者的3倍。此外，在糖尿病患者中，治疗后的罪犯病变再狭窄相关心肌梗死几乎增加4倍。第二，大多数罪犯病变具有高风险斑块特征（即最大斑块负荷≥70%，maxLCBI 4mm≥324.7），这一发现不受糖尿病的影响。第三，未经治疗的非罪犯病变特征在糖尿病患者和非糖尿病患者中也相似，除了糖尿病患者IVUS的平均斑块负荷略有增加，这一差异不太可能解释在随访期间，糖尿病患者的MACEs大幅增加。第四，在多变量模型中，糖尿病是非罪犯病变相关MACEs的独立预测因子，但不是存在非罪犯病变相关高风险斑块特征的显著预测因子。然而，存在一个或多个未治疗的具有高风险斑块特征的非罪犯病变是未治疗的非罪犯病变未来发生MACE的一个强有力的独立预测因子。

 

END

 

参考文献

 

Christine Gyldenkerne，Michael Maeng， Lars Kj?ller-Hansen，etal.Coronary Artery Lesion Lipid Content and Plaque Burden in Diabetic and Nondiabetic Patients: PROSPECT II.Circulation. 2023;147:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061983

 

 

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