关注并合理应用FFR与IMR

广东省人民医院  杨峻青

　　FFR概念及意义

　　FFR可准确判断冠状动脉狭窄是否造成冠状动脉缺血，评估心肌的供需关系，即大冠状动脉与微循环的匹配情况，被誉为是评估冠状动脉狭窄功能学的“金标准”。采用计算FFR时，可FFR=Pd/Pa这一公式。其中，Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠状动脉狭窄远端压力。FFR的正常值为1.0，若FFR<1.0则提示心外膜冠状动脉存在狭窄病变。对FFR存在明显异常需要干预的患者，临床医生可行血运重建予以纠正。

　　IMR概念与意义

　　与FFR相比，IMR的概念及应用尚未被临床医生所广泛熟知。IMR评估的是冠状动脉小血管网（即冠状动脉微循环）的阻力，是一种简单而又新颖的定量评估冠状动脉微循环功能的指标。

　　IMR可以用微循环两端的压力差与微循环血流之比表示，若静脉端压力较低近似为零，微循环血流等于心外膜冠状动脉血流且无分流或侧支循环血供时，可进一步简化采用微循环入口处（心外膜冠状动脉远端）压力和心外膜血流的比值来计算IMR。鉴于心外膜血流速率与流经固定距离的耗时成反比，故心外膜冠状动脉远端压力与冠状动脉内液体流经固定距离的耗时的乘积可反映IMR。有研究显示，IMR对PCI干预后患者室壁运动评分的变化具有预测价值，故有助于预测急性心肌梗死患者PCI治疗后心室功能的恢复及临床预后。

　　如何用好FFR及IMR

　　以实践病例为例，若FFR=0.87，IMR=9，冠状动脉血流储备（CFR）=4，则提示患者存在大冠状动脉非显著性狭窄和小血管可逆功能不全，应积极采用戒烟、强化他汀治疗等措施实施心血管二级预防。

　　只有在评估冠状动脉解剖的基础上进一步了解和合理用好FFR及IMR等功能学评估手段，才能更准确地了解和评估冠状动脉整体情况与病变状态，从而为患者提供更准确有效的治疗决策。

介入术后IVUS应用

西安交通大学医学院第一附属医院  郭宁  

　　血管内超声（IVUS）是将无创性超声技术与有创性导管技术相结合的冠状动脉病变评估方法，有助于准确掌握血管管壁形态及狭窄程度，对冠心病介入诊疗具有很高的指导价值。在支架置入前，行IVUS可评估冠状动脉病变严重性及病变特点，从而选择最好的近端及远端参考阶段精确确定支架长度，精确测量血管及管腔大小从而选择合适直径的长度。支架置入后，行IVUS可评估支架膨胀及贴壁情况，及时发现支架边缘问题（如残留狭窄、夹层等）及并发症（如血肿、血管破裂、支架移位、支架变形、斑块脱垂等），从而有助于优化支架膨胀与贴壁、评估病变是否被支架完全覆盖以及及时发现和处理并发症。总的来说，IVUS有助于临床医生在避免支架相关并发症的同时选择足够大的支架，从而优化PCI患者的短期及长期预后。

造影与FFR、IVUS及OCT的对比

国家心血管病中心阜外医院 钱杰

　　冠状动脉造影有易混淆之处，局灶性病变和弥漫性病变都可能显示有50%损伤；横截面病变相同者，冠状动脉造影也可能分别显示为25%和75%损伤。美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）2011年指南对评估不确定的左主干损伤作出推荐，血管内超声（IVUS）用于血管造影中间冠状动脉狭窄（50%~70%），推荐级别为Ⅱb；血流储备分数（FFR）也可用于血管造影中间冠状动脉狭窄（50%~70%），也可用于指导稳定性缺血性心脏病患者的血运重建决策，推荐级别为Ⅱa；冠状动脉血流储备（CFR）可用于微血管结构病变检测，单光子发射计算机断层成像术（SPECT）效能较低，且花费较高。

　　从远端到近端病变，患者术后须立即行IVUS，但术者通常忽略支架术后扩张的影像片段。若支架术后影像模糊，通常提示可能存在边缘夹层、残留斑块、钙化斑块，或扩张不完全、贴壁不完全、血栓或斑块突出。对晚期支架贴壁不良的左主干病变患者，用IVUS测量最小支架面积（MSA）可使患者预后更佳。新支架研究发现，光学相干层析技术（OCT）可帮助判断内膜化，测量新生内膜面积、容积和厚度。