OCT等影像学技术为冠脉介入治疗提供了新的指导价值。与IVUS等其他影像学技术相比，OCT在优化支架置入方面的独特优势有哪些？中国急性心肌梗死患者介入治疗中OCT的应用现状如何？对此，《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波副教授进行了阐述。

　　OCT在冠脉介入中的优势和缺陷

　　腔内影像学检查如OCT、IVUS及功能学检查FFR每项技术都有优势和缺陷。并非说一种技术能取代所有技术。临床医生应该有选择性地应用。

　　相对来说，OCT的优势在于敏感性较高，分辨率可达10~20 μm，能更好地评估微观结构，清楚地观察早期斑块破裂、巨噬细胞、胆固醇结晶等。因此，OCT的优势在于能很好地判定急性冠状动脉综合征（ACS）的罪犯病变。举例来说，临床上我们经常会碰到一些患者反复出现不稳定性心绞痛或化验检查示肌钙蛋白轻度升高，但冠状动脉造影仅示40%~50%左右的狭窄，难以解释临床症状。这时OCT检查可能就会发现局部的罪犯病变，可能其狭窄不严重但伴有斑块破裂或局部血栓形成。这种血栓脱落至远端就可造成肌钙蛋白及CK-MB的轻度升高。OCT可为确定ACS罪犯病变及其性质以及下一步治疗策略（支架置入还是严格抗栓）提供精确的组织学及解剖学依据。这一点是其他影像学技术难以取代的。IVUS的分辨率仅有100~200 μm，难以提供很多微细的结构变化信息。其对腔内血栓的敏感性要比OCT的敏感性低得多。此外，OCT的另一个优势在于其对介入治疗的指导价值及份量越来越重。OCT在判断支架直径及长度方面要比IVUS更精确，有助于指导对选择支架要求非常精确的可降解支架的置入。从这个角度讲，未来OCT的应用会越来越多。另外，鉴于其分辨率较高，OCT便于更清楚地观察支架置入后的贴壁、膨胀及支架边缘夹层情况，目前大家最公认的OCT应用领域是观察内膜即评估支架愈合情况。相对来说，我们现在所应用的第一代及第二代药物支架的新生内膜都比较薄，平均为120 μm左右，如此薄的内膜用其他影像学技术很难观察到，而应用OCT可明确看到支架内膜覆盖的程度，了解是均质还是异质、有无脂质沉积及新生动脉粥样硬化，从而给予相应的干预和预防。因此，OCT尤其在决定支架置入后双联抗血小板治疗（DAPT）疗程方面具有优势。对于内膜覆盖较好的支架，可停用DAPT；但支架置入1年或2年后支架仍贴壁不良、内膜未能覆盖，则需要适当延长DAPT的治疗时长，避免支架血栓的发生。所以，现在业内观点认为，OCT这种高敏感、高分辨率腔内影像学技术可能有助于为支架置入后DAPT治疗的时间提供个体化指导。这是今后的一个趋势。

　　OCT的缺陷在于穿透能力较差，主要观察的是血管表面下1~2 mm，对整个血管的斑块负荷、血管重构等的观察效果不如穿透能力达10 mm的IVUS。因此，很多时候我们需两种影像学技术相结合，用OCT来观察细微结构，用IVUS观察血管整体情况。这样能达到更好效果。我认为，我们需要的是了解哪些患者需要应用哪种手段而非探讨OCT和IVUS哪种影像学手段更好。

　　现有心肌梗死治疗理念需更新

　　急性心肌梗死的救治方面有几个问题一直存在争论。第一，是否要进行血栓抽吸。当前中国最新冠状动脉指南将其列入Ⅲ级推荐，不常规推荐做血栓抽吸。但是，很多专家对血栓抽吸持否定意见。第二，是否所有患者均需置入支架。我们中心开展了一项前瞻性研究，对所有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者先进行很细致的规范血栓抽吸，在心脏血栓减少后行OCT检查判断其到底是存在斑块破裂还是钙化，评估残余管腔面积。若狭窄小于70%且无斑块破裂，再给予患者严格的抗栓治疗，随访1个月及12个月，评价严格抗栓治疗在STEMI患者中应用的有效性及安全性。从目前的结果来看，这种选择还是比较安全有效的。因此，在小范围讨论时，国内的专家也认为，随着越来越多的研究深入开展，现有的心肌梗死治疗理念可能需要改变以避免支架置入的扩大化。