黄榕翀教授：对于CTO开通的首选技术策略方面，各位专家有什么见解？

 

　　何鹏程教授：CTO开通中的正向技术和逆向技术的选择方面，主要靠术前判断，应根据患者的综合情况选择术者认为手术成功率最高的术式。CTO开通中器械应用方面，如大家所了解的日本在这方面做的很好，如CTO专用导丝、微导管等新器械研发走在我们前面。关于器械改进方面，提高现有球囊通过性是其中一个重要方向。

 

　　黄榕翀教授：现在，有创和无创相结合的分子影像学在CTO病变中发挥重要作用。部分CTO病变尤其是右冠状动脉中远段和旋支的走形变化很大，二维CAG图像下好像是直线，但在三维CTA中并不是直线，可能有扭曲甚至是严重成角，CTA如果能给CTO一个很好的指引，可能会减少走弯路，缩短手术时间。请问曹丰教授您有无尝试针对CTO患者进行实时即CTA指导下的与冠状动脉造影相结合的相关研究，也请您介绍一下目前研究进展？

 

　　曹丰教授：我们团队用3D CTA实时术中跟踪导航，了解路径，指导无残端的CTO血运情况，尤其是在前降支近端，如果有CT指导，则帮助更大。无创影像术中导航其实最重要的是配准和图像融合。融合中需注意，CT图像是固定的，但操作过程中因患者呼吸、心脏搏动影响，右冠状动脉中远段和回旋支配准难度较大。但我们发现，如果做残端或前降支根部效率则明显提高，明显缩短手术时间，对闭塞近端穿入点的选择也很有利，这可能与术中IVUS有相似作用。

 

　　黄榕翀教授：无症状CTO患者、单支CTO或缺血面积处于指南推荐界限值的CTO患者，目前是否开通CTO尚缺乏相关研究证据。而针对CTO合并多支血管病变的患者，可能会遇到“陷阱”，请宋教授谈谈自己的观点。

 

　　宋现涛教授：谈到“陷阱”主要有两方面：首先，患者情况不稳定，CTO术中患者可能会出现心力衰竭突然加重，如CTO合并多支血管病变究竟应先处理CTO血管还是非CTO血管；对病情稳定的患者，原则上应先开通受血支血管，然后再开通供血支血管。临床中，很多合并CTO的患者病情不稳定，这部分患者应先干预罪犯病变，即优先处理导致本次发病的不稳定斑块、高度狭窄，但在这方面还存在争议，主要因为在处理非CTO血管的同时会发生无复流、慢血流现象。因此，在处理CTO 时要整体评价患者的情况，如心功能、肾功能等。

 

　　其次是技术方面的“陷阱”。无论是左冠状动脉还是右冠状动脉CTO，与操作相关的主要有：①导丝未在真腔中，如果导丝穿孔是从CTO段穿出，一般问题不大，导丝撤出后会闭塞不会造成大量心包填塞，但若术者发生错误判断，导丝撤出后误认为还在真腔中，继续扩张，就可能带来严重后果。现在CTO处理的一个基本原则是：只要做，就进行双侧造影。② CTO病变介入治疗有很多技术如前向、逆向和正向夹层再次进入技术（ADR）等，其中ADR技术中最大的问题就是不要把闭塞段延长，如果延长容易导致一些大血管的闭塞。对于较长的CTO病变，尤其是前降支，还要考虑怎么保护边支血管的问题。