滞后的认识与理论常能束缚一种技术的发展，甚至能断送该技术的前程。相反，当认识与理论提高与超前发展时，将能大大刺激和促进技术的发展，使其更加完善。无痛性治疗与自动转复除颤器（ICD）技术的关系就是后者，其把ICD技术推向了临床应用的新纪元。

     ICD有痛性治疗：错误认识的危害

     1980年8月，第一台植入式ICD成功植入人体，吹响了人类征服猝死的号角，使大量发生室颤的患者及时得到除颤，免于猝死。

     ICD技术不断发展的过程中，有一错误认识严重束缚着ICD的治疗模式，结果低能量和高能量的转复或除颤应用比例过高，这种有效而高比例的有痛性同时引起了严重和几乎不能接受的副作用，使临床医生开始质疑ICD技术的理念，使ICD技术陷入了窘境。

    这一错误的认识源自几方面：其过分强调200 bpm的室速能引起严重的血流动力学障碍而危及患者生命，需要迅速终止。而无痛的ATP治疗（一种用快速心室刺激终止室速的方法，即无痛性治疗）终止室速的有效率低，并能使一定比例的室速恶化。

    这种片面认识给ICD带来的危害，首先表现在恶性室性心律失常的诊断分区：室速区（150~180 bpm）、快速室速区（180~200 bpm）和室颤区（>200 bpm）。ICD对于不同分区的治疗采取：①<200 bpm的室速先给予ATP治疗，无效时马上给予低或高能量的转复和除颤治疗；②>200 bpm的室速几乎直接使用转复和除颤治疗。

     可以想象，在有痛性治疗时代时，绝大多数发生> 200bpm的室速时，患者意识清楚，而低能量的转复与高能量的电击治疗时，尽管治疗有效，却给患者留下痛苦、甚至生不如死的感觉。因为>2焦耳的电击能量就能引起患者剧烈的疼痛和恶性的记忆（图1）。这使ICD患者焦虑或抑郁症的发生率高达25%~80%，患者病症明显的发生率约15%~40%，部分患者在其极其痛苦时，自己割断电极导线或自毁、自杀，引起临床极其恶劣的后果，患者发生明显精神障碍的比例不低。因此，医生对ICD的看法发生了转变：即ICD治疗有效，但这是以患者发生严重精神障碍为代价，这使临床医生对ICD治疗的合理性和有效性产生了质疑，因为，从ICD治疗中获益者的比例相对低，但给患者留下的痛苦及精神抑郁却是长期的，同样十分痛苦。

     图1. ICD有痛性高能量的治疗常能引起患者的精神障碍

    循证医学改变了传统的理念

     几项循证医学的结果彻底改变了上述滞后的认识。首先是PainFreeRxⅠ研究，该研究有220例ICD患者入组，观察ATP终止快室速的疗效。结果证实，ATP治疗快室速的成功率77%，室速恶化率为4%。随后，又进行了PainFreeRxⅡ的研究，共637例ICD患者随机进入电击治疗组和ATP治疗组，观察治疗的成功率和有效性等指标。结果发现，全组患者在随访期慢室速（150~180 bpm）的发生率56%，快室速（180~250 bpm）的发生率34%，室颤（>250 bpm）发生率为10%。治疗时，ATP终止快室速的有效率82%，恶化室速率1.2%。与直接电击治疗组相比，ATP治疗能降低ICD的放电率71%，且无晕厥发生。PainFreeRxⅡ研究结果结束了ICD有痛治疗的时代。其结果充分说明：ICD患者发生的恶性室性心律失常中，需要直接应用高能量除颤治疗者（>250 bpm）仅占总体的10%。而10%之外的慢室速和快室速的82%能经无痛性ATP治疗而获成功，而恶化率仅为1.2%，ATP治疗能有效减少ICD的电击治疗率70%以上。这些结论彻底改变了传统观念，把ICD推进了无痛性治疗的新时代。

     ICD无痛性治疗的新纪元

     无痛性治疗时代是指ICD治疗中，在更大的室速范围，更大比例的应用ATP方法为ICD 患者治疗。

    首先，被新理念改变的是过去ICD恶性室性心律失常的三分区标准（图2B），新的标准分别为慢室速150~180 bpm，快室速180~250 bpm，室颤>250 bpm。在新标准分区的基础上，使应用ATP治疗的室速频率区域大大拓宽（图2），即过去直接电击治疗的200~250 bpm的室速，现在都划入了首先ATP治疗的范围。无疑，这将大大增加了ICD无痛性治疗的比例。同时，当室速>250 bpm时，患者血流动力学肯定发生了明显障碍，此时给予高能量除颤，由于患者意识水平的下降，可使高能量的“有痛性“除颤治疗变为了“无痛性“”。除此之外，为保证无痛性治疗的有效性和安全性，ICD还应用了新型的充电电池和充电技术，使得需要高能量除颤治疗时，充电时间大大缩短，从而使ATP治疗不会延误患者的病情。

 
     图2. ICD有痛（A）及无痛（B）治疗室性心律失常的分区示意图

     总之，曲折激发了研究者的热情，而医学科学的进步又直接给患者带来了福音。当今，ICD已跨入了无痛性治疗的新纪元，这赋予了ICD技术第二次生机，使ICD治疗既保持了其高效性，同时可能给患者带来的精神刺激及发生精神障碍的几率大大下降。医生和患者也更加信赖无痛而高效的ICD治疗，未来接受这一治疗的人群将更为广泛。