齐向前 张健 孙中华 钟明慧 王勇德 米杰 罗欢
　　泰达国际心血管病医院天津医科大学心血管病临床学院

　　目的 抗血小板治疗是支架介入治疗（PCI）的关键措施并得到临床广泛应用。单纯阿司匹林或加入氯吡格雷后的双联抗血小板治疗明显降低了经皮冠状动脉成形术和PCI术后血栓的并发症（1-6）。当加入血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂如阿昔单抗（abciximab）， 依替非巴肽（eptifibatide）或替罗非班（tirofiban）的三联抗血小板治疗时又进一步改善了PCI患者术后的预后，降低了血管事件、心肌梗死（MI）和死亡的发生率（7-13）。不过，资料显示这种三联治疗也合并出血并发症的增加，对比双联治疗输血增加80％，血小板减少症增加8倍（13，15）。我们回顾性地对比分析了单中心泰达血栓注册研究，小剂量替罗非班加常规剂量阿司匹林和氯吡格雷比较单纯常规阿司匹林和氯吡咯雷对支架术后患者30天有效性和安全性。
　　方法 自2004年3月到2010年11月，我院心内二科所有使用DES的PCI患者共3063例，分为2组：标准剂量阿司匹林和氯吡格雷治疗组（双联组，n=1164例）；小剂量替罗非班加标准剂量阿司匹林加氯吡格雷组（三联组，n=1899）。两组患者入院时均按常规给予口服阿司匹林负荷量300 mg，以后100 mg 或300 mg，1次/d；氯吡格雷负荷量300 mg或600 mg，以后75 mg，1次/d，持续至少9或12个月。三联组患者于决定介入治疗前5～10分钟静脉输入替罗非班：对于急诊PCI患者，静脉负荷量4～5 μg/kg，时间超过3分钟，随后0.05～0.075 μg/kg/min，维持输入36～48小时；对于择期PCI患者， 仅输入维持剂量（0.05～0.075 μg/kg/min）36～48小时；停用替罗非班后，抗血小板等治疗同双联组患者。观察两组患者主要终点急性亚急性支架内血栓（ST）和次要终点主要不良心脏事件（MACE）的发生率及临床副作用（出血输血事件以及血小板减少症）。
　　结果 与双联组相比，三联组ST和MACE的发生率明显降低，且有显著的统计学差异，分别为2例（0.11％）比14例（1.20％），P<0.000；9例（0.47%）比27例（2.32%），P＜0.000（表1）。亚组分析证实除ACS+MI组患者外，糖尿病、心脏功能低下、肾功能低下、以及长病变（≥30 mm）患者在三联和双联比较中ST和MACE均无差别（P＞0.05）；三联组ACS+MI患者ST、急诊靶血管重建和MACE的发生率明显低于双联组，分别是2例（0.11％）对比14例（1.29％），P＜0.000；1例（0.06％）对比13（1.20％），P＜0.000；和7例（0.40％）对比27例（2.50％），P＜0.000。
　　比较ST和MACE在ACS+MI与稳定型心绞痛、糖尿病与非糖尿病、心脏功能低下与正常、肾功能低下与正常和长病变与非长病变各患者组中的发生率。结果显示（1）除心脏功能组外其他所有上述各亚组中ST和MACE的发生率均无差别（P＞0.05）；（2）心脏EF＜50%患者心脏死亡（5例，1.81％）的发生率明显高于EF≥50％的患者（7例，0.25％），前者风险增加86％（P＜0.000）；（3）尽管ACS＋MI患者ST、死亡和MACE的发生率均明显高于稳定型心绞痛患者，分别是16例（0.56％）对比0例（0％），12例（0.42％）对比0例（0％）和34例（1.20％）对比2例（0.91％），但均无统计学差异（P＞0.05）。该结果提示左室功能低下是心脏死亡的独立预测因素，而ACS＋MI患者仅仅是ST的可能预测因素。
　　血小板减少症三联组（9例，0.47％）发生率明显高于双联组（1例，0.08％），但统计学无意义（P＞0.05）；其中严重减少三联组6例（60％），双联组为零。经停用替罗非班以及相应治疗（静脉注入激素和免疫球蛋白）后所有患者均在一周内左右时血小板恢复到正常或基线水平（见图1和2），无严重后果，无输入血小板或输血病例。两组中无严重出血或输血事件，仅三联组8例（0.42％）发生轻度出血，双联组4例（0.34％），P=0.738。
　　结论 对比常规双联抗血小板治疗加静脉输入小剂量IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班的三联抗血小板治疗：（1）明显降低药物涂层支架术后30天内的ST和MACE的发生率，使支架血栓的风险降低90％，主要不良心脏事件降低80％，心脏死亡降低70％；（2）无严重出血或输血事件；（3）显著增加血小板减少症的发生率，但两组间无统计学差别。小剂量替罗非班联合常规剂量阿司匹林和氯吡格雷的三联疗法可能是PCI患者当前较理想的治疗策略。

　　表1 PCI术后30天内ST和MACE的发生率
　　注：PCI＝经皮冠脉介入治疗；ST＝支架内血栓；UTVR=紧急靶病变再次血运重建；MACE=主要不良心脏事件（死亡、心肌梗死或UTVR）