编者按: 目前，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为治疗冠心病的有效方法之一。而在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，出血和缺血事件的危险因素常同时存在，因此，PCI围手术期的抗血小板治疗尤为重要。在ACS患者抗血小板治疗中，出血和缺血的平衡一直是高危患者治疗决策中的严峻挑战，值此CIT 2020线上云盛会，本刊通过海外连线特邀美国西奈山医学院Roxana Mehran教授结合相关研究探讨高出血风险（HBR）患者PCI术后的抗血小板治疗策略。

 

 

　　《国际循环》：TWILIGHT and Onyx ONE研究为PCI患者的抗栓治疗带来哪些启示？

　　Roxana Mehran教授：我认为，TWILIGHT和Onyx ONE研究是讨论如何缩短双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间的重要试验。TWILIGHT是一项最大的前瞻性随机研究，以双盲安慰剂的方式首次在患有复杂病变的PCI患者中使用阿司匹林。该研究表明，如果选择在PCI后给予阿司匹林/替格瑞洛的患者，并在该方案下观察3个月，然后，对其进行评估，如果依从性好且无不良事件（严重出血，心肌梗死等缺血性事件或需再次血运重建），继续使用替格瑞洛单药治疗。这与阿司匹林/替格瑞洛治疗12个月相比，可减少出血事件，即可减少出血，且未带来任何不良事件。因此，在这部分患者中，是一可行选择。

 

　　Onyx ONE是一项针对出血风险极高的患者，使用双支架平台的最大随机研究，在单药抗血小板治疗之前，他们仅接受1个月的DAPT。结果表明，这两个支架平台均安全有效，且BioFreedom支架优于裸金属支架。因此，裸金属支架适合高出血风险的患者，医生可选择BioFreedom支架或Onyx支架，并给予1个月的DAPT。

 

　　《国际循环》：相关指南中，高出血风险患者的评估标准是什么？

　　Roxana Mehran教授：在所有试验完成之后，必须重新修订指南。目前，高出血风险患者包括口服抗凝药的患者，老年人，贫血患者等，但学术研究联盟（ARC）最近汇总了共识标准，希望每个人都能使用它治疗高出血风险的患者。分为主要标准和次要标准，患者需满足至少一个主要标准或两个次要标准才能合格。有趣的是，年龄大于75岁是次要标准，并非所有老年患者都有高出血风险。希望，医生可使用这些标准评估高出血风险，然后，重新审视它们是否经过验证并可转化为真实世界的患者，并且通过应用这些标准使医生能识别高出血风险的患者很重要。

 

　　《国际循环》：高出血风险患者PCI术后抗血小板策略如何制定？

　　Roxana Mehran教授：如何为PCI术后高出血风险的患者制定抗血小板策略，1个月还是3个月？是一个大问题。我们要做的是，首先考虑缺血风险，因为如果缺血负担很大，则与出血风险一样重要。选择适宜的方式进行评估，可确保不在需缺血保护的患者中进行配给治疗，也不会在缺血负担较低的情况下使患者承受过高的出血风险。进行这些评估非常重要，要与患者做好沟通交流，并进行随访以评估缺血与出血风险。

 

　　在口服抗凝药的患者中，有充分的证据表明，大多数情况下，新型口服抗凝药在卒中保护和减少出血方面较维生素K拮抗剂更好。

 

　　《国际循环》：当ACS遇到HBR，对急诊PCI策略带来哪些影响？

　　Roxana Mehran教授：急诊PCI是一种特殊情况，最重要的是挽救患者的生命。一旦手术完成患者得到救治，就需考虑治疗策略。在围手术期环境中，任何出血风险高的患者都应进行桡动脉入路。例如，对于正在服用口服抗凝剂的老年心房颤动患者，在紧急手术的情况下，除非需要，否则不应使用糖蛋白IIb / IIIa抑制剂。

 

　　专家简介

 

 

　　Roxana Mehran教授 西奈山伊坎医学院

 

　　她是心血管疾病领域的国际著名介入心脏病学家和临床研究专家。作为西奈山介入心血管研究和临床试验中心的主任，她建立了一个享誉全球的学术研究中心，致力于开发随机临床试验，结果研究项目和高影响力的学术出版物。Mehran教授是一位多产的研究人员，曾担任众多全球研究的主要研究人员，为出血和急性肾损伤制定了风险评分，并定期参与制定了临床指南。她撰写了1000多篇经过同行评审的文章，并且是心脏病学领域被引用次数最多的研究人员之一。