赵世华 国家心血管病中心 阜外心血管病医院
　　近来各种共识与指南在全国很多专业学术会议和期刊上成为热门话题。在当今科技发展、传统与现代碰撞的现实中，共识与指南的脱颖而出必有其独到之处。指南的目的旨在使临床实践规范化，医生在应用新技术时不能任意而为，而应心中有数，以保证医疗质量和医疗安全。目前以CT和MRI为代表的高端设备在国内业已普及，但规范化应用亟待加强。
　　一、近年来国内外关于心血管CT和MRI的专家共识
　　专家共识是产生指南的必要步骤。自2005年以来欧、美国家已经有多版关于冠状动脉CT血管造影的专家共识。2006年美国心脏学会基金会（ACCF）、美国放射学会（ACR）、心血管CT协会（SCCT）、心血管磁共振学会（SCMR）和北美心血管影像学会（NASCI）等组织曾颁布实施了心脏CT和CMR成像的适应证标准。2007年ACCF和美国心脏协会（AHA）临床专家共识还针对以CT冠状动脉钙化积分评估动脉粥样硬化风险和急性胸痛给出指导意见。2010年亚洲心血管影像协会CT和MRI指南工作小组也推出CMR成像的适应证标准。2010年ACCF-ACR-AHA-NASCI-SCCT-SCMR等多家学术机构共同发布了冠状动脉CT血管造影（coronary computed tomographic angiography，CCTA）和心血管磁共振（Cardiovascular MR， CMR）专家共识，并分别在AHA和美国心脏病学院（ACC）主办的最具权威性杂志Circulation和JACC上发表。本刊已及时予以解读。为适应国内CCTA的发展趋势，本刊自2010年多次组织国内专家讨论，并于今年初推出了由国内专家共同执笔完成的CCTA专家共识， 进一步推动了国内冠状动脉CT检查规范化实施。
　　二、遵循共识与指南 正视新技术的优势与不足
　　共识与指南是阶段性的、最具权威性的学术汇总，通常是基于循证医学证据（evidence-based），由颇具学术造诣的临床流行病专家、各专业的临床专家、临床和卫生统计学家、社会医学家、医学科学信息工作者等共同协作，从浩如烟海的文献中收集、分析、评价最佳的研究成果而形成的。指南基本体现了相关领域的最佳研究现状，为国内或国际各领域临床医师提供了最具权威性、最前沿的理论依据。因此，临床医师应当以专家共识及指南为依据，制定规范合理的诊断及治疗方案，提高医疗质量，避免浪费医疗资源。不仅如此，患者也应当了解当前疾病诊治最佳证据，并主动地参与到医疗决策中来，这是循证医学最重要的精神。
　　CCTA是目前评估冠状动脉狭窄及其程度的最有效的无创性方法。它的应用能够使很大一部分患者避免有创性导管法冠状动脉造影的风险，同时又降低了检查费用。本世纪初，64排螺旋CT的应用使得采集速度及图像质量明显提高，极大地改善了冠状动脉成像的诊断准确性，其阴性预测值高，因此CCTA检查无异常者，可除外冠心病。目前新型CT设备的开发使采集速度及图像质量进一步提高，不仅减小了心率过快及心律不齐对冠脉成像的影响，而且也降低了受检者的辐射剂量。但不可否认，冠脉CT血管造影仍存在局限性，例如对冠状动脉狭窄程度的评估受图像质量、运动伪影和钙化等因素的影响较大，尤其是当存在较明显的管壁钙化时，CT无法对相应部位冠脉管腔狭窄程度作出准确评价，而CCTA对支架内再狭窄的显示及程度判断也存在缺憾。总之，CCTA阳性预测值不理想，对于CCTA阳性的患者，必要时仍需实施冠状动脉造影以明确诊断。
　　此外，由于目前临床常规使用的CCTA仍具有较大的辐射剂量，故不能在人群中实施普查。除了CCTA在冠状动脉疾病中发挥重要诊断价值之外，CT血管造影在肺栓塞以及大血管疾病诊断中亦发挥着重要价值。
　　值得提出的是，CCTA空间分辨率高，但时间分辨率相对低，目前最高仅为75 ms，而常规心血管造影帧速率大约20～40 ms，因此CT仍无法真正冻结心脏以实时显示冠状动脉解剖。对高心率者CCTA无法准确的识别心脏收缩末期和舒张末期的时间点，所以不利于心功能的准确评估。因此在临床实践中应充分权衡利弊，从患者的利益出发，本着以最小的伤害获得最大益处的原则合理选择，充分发挥综合影像技术的优势互补。
　　我国CMR诊断水平在部分心血管专科医院或以心血管为重点的综合医院发展日臻完善，有些研究项目已与国际接轨，但推广应用程度明显不如国外。现阶段1.5 T MR扫描仪仍然是最成熟的心血管磁共振成像设备，虽然3.0 T MR扫描仪对冠状动脉、斑块以及心肌灌注等成像有一定的优势，但即使在国外，常规心血管疾病诊断主流设备仍是1.5 T。目前，我国1.5 T磁共振成像设备比较普及，但开展心血管磁共振检查的单位有限，亟待加强。
　　CMR的时间和组织分辨率高，是目前公认的无创性评估心脏结构和功能的“金标准”，其无辐射性以及多参数成像特点赋予其无限的发展空间和潜力。CMR在冠心病、心肌病、大血管病以及先天性心脏病诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用。以冠心病为例，CMR可全面评估心腔大小、室壁厚度、左心室节段和整体运动、心肌灌注和瘢痕组织等。不仅如此，对比剂延迟强化（late gadalinum enhancement， LGE）的存在是不良心脏事件最主要的预测因子，并且独立于左心室射血分数和其他常规的临床标志。没有LGE或LGE透壁程度低于25%是心肌收缩功能异常的心肌节段室壁增厚率和整体功能恢复最好的预测因子，而心内膜下强化的范围和程度还可以提示再血管化治疗后心功能的恢复情况并与患者的预后相关。与LGE定义的梗死心肌相比，无复流区是主要不良心脏事件更强的预测因子。因此CMR在冠心病诊断和预后判断中的价值值得高度重视。但是MRI空间分辨率逊于CT，加之冠状动脉解剖和生理的特殊性，目前CMR诊断单支病变的条件尚不具备，MR冠状动脉成像仍未达到临床实用的水平，在强调CMR“一站式”扫描的优势时，不能越俎代庖，必须实事求是，避免误导。
　　三、当好引路人  加强学科间协作与沟通
　　医师是为患者服务的，医师首先是患者的医师（patient’s doctor），而从事影像诊断的放射科医师又是医师的医师（doctor’s doctor），因为诊断是治疗的基础。准确的诊断无疑能够指导临床医师实施正确的治疗，反之，错漏诊的结果必然使治疗误入歧途。因此，放射科医师肩负着更大的责任、面临更多的挑战。这就要求放射科医师应不断地充实和完善自身业务，同时还应该加强影像学科之间的有机融合，避免单学科发展；另一方面应主动加强与临床医师之间的协作和沟通，帮助心血管临床医师全面认识各种影像学方法的优势与不足，合理的把握适应证。心血管影像学只有完全服务于临床，才能切实保障其健康和可持续性发展，也才能使影像学新技术推广和普及真正落实到处。
　　四、缩短实践与指南的差距
　　不可否认，医学影像技术的进展极大地推动了医学的发展，医学影像学已经成为循证医学的主要环节。当前国外学者也在大力倡导遵循指南，以期规范医疗行为，这对我们有很好的借鉴意义。然而指南往往针对某一项疾病或一项技术，并不针对某一位患者，而临床实践工作则是要在专家共识与指南的框架下强调个体化原则。实施影像学检查并完成诊断报告并不是简单的套用指南，照本宣科，各种医学影像诊断者的阅片经验尚不能用循证医学的形式表达。因此医师的经验和专业训练仍然不容轻视。
　　总之，影像学医师应依据指南，主动参与到诊断及治疗方案的治定中来，不能仅仅被动地接受检查申请单，从事心血管疾病诊断的医师更是如此。当对不同疾病、抑或同一疾病的不同患者实施CT或MRI检查时，事实上是一个重要的知识消化和吸收的过程。影像学医师首先应该密切结合临床，了解检查的目的和相关疾病的病理生理，思考治疗目标和执行过程，然后通过所掌握的理论知识和实践经验制定合理的检查方案。与此同时，还要考虑患者的病情和要求，并结合当地的医疗技术条件。只有将临床指南、实践经验和患者意愿完美的结合起来，才能真正发挥心血管影像学的临床指导价值。