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CIT2019 | 李妍教授:OCT指导钙化病变,这些精髓要知道
 编辑:国际循环网 时间:2019/4/11 11:11:05    加入收藏
 标签:  关键字:OCT 钙化病变 
  编者按:光学相干断层成像(OCT)已在冠状动脉介入治疗中广泛应用,对指导优化介入策略,评价支架置入效果等具有重要意义。钙化病变作为介入治疗中的难点,OCT在其中又将扮演怎样的角色?空军军医大学西京医院李妍教授在CIT 2019学术大会上进行了详细解答。
 
空军军医大学西京医院 李妍教授
 
  冠状动脉钙化病变一直以来是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的难点问题,随着年龄增加,冠状动脉钙化病变在40~49岁人群中检出率约为50%,在60~69岁人群中检出率约为80%,常伴病变部位迂曲和成角,冠状动脉钙化患者PCI常出现球囊扩张不足、导管移位、冠状动脉穿孔以及支架内血栓形成等问题。
 
  冠状动脉钙化病变仍有逐年增长趋势
 
  未来十年,随着心血管危险因素的增加,以及新治疗手段的发展,CHIP、TAVR和CABG术后的患者,钙化病变仍会有显著增长。尽管钙化病变近年来治疗方法和手段不断增加,钙化病变治疗的预处理技术包括NC球囊、ScoreFlex、切割球囊、NSE、AngioSculpt球囊,斑块消蚀修饰的方法包括传统的冠状动脉旋磨术(RA)、准分子激光消蚀术(ELCA)、轨道旋切术(OA),冠状动脉内超声碎石术(lithotripsy)。
 
  冠状动脉钙化病变的治疗依然存在诸多问题
 
  (1)如何精准评估钙化病变严重程度?
  (2)如何评估各种钙化病变预处理方法的有效性?
  (3)如何评估钙化病变消蚀方法的有效性?
  (4)启动钙化病变消蚀术的标准是什么?
  (5)如何优化钙化病变支架置入术的效果?
 
  OCT评估钙化病变,在精准评估钙化病变严重程度、评估各种钙化病变预处理方法及各种消蚀方法的有效性、奠定何时启动钙化病变消蚀术的标准、以及优化钙化病变支架置入术效果等各个方面有较好的优势。
 
  临床上主要评估钙化的手段各有局限性
 
  CCTA是钙化程度无创的评估和评分方法。在Agatston钙化评分>100(狭窄程度>50%)敏感性为95%,特异度为79%;在Agatston钙化评分=0(狭窄程度>50%)中阴性预测值为96%~100%,但CCTA仍无法指导钙化病变的治疗策略。
 
  冠状动脉造影对冠状动脉钙化的诊断准确率为59%。根据冠状动脉钙化影的分布及程度,可以分I-IV级,但冠状动脉造影仅仅根据看到的钙化影进行分级,无法识别真正的内膜钙化。造影对薄层的内膜钙化、钙化弧度180°以内的短内膜钙化识别能力欠佳。钙化结节有时在造影影像中与血栓不易鉴别,也无法指导钙化病变的治疗策略。
 
  IVUS是冠状动脉钙化病变诊断的金标准,敏感性90%,特异性100%,可将IVUS检测冠状动脉钙化弧度分为I-V级,0度钙化,无钙化;Ⅰ度钙化:在90°弧度范围内;Ⅱ:在91°~180°弧度范围内;Ⅲ:在181°~270°弧度范围内;Ⅳ:在271°~360°弧度范围内。但IVUS具有以下局限性:①只能确定表层的钙化沉积,不能确定其厚度;②无法检测深层钙化沉积;③不能穿透钙化病灶;④只是理论上认为表层的钙化比深部钙化代表钙化厚度较厚。
  OCT具有非常高的分辨率,可清晰显示钙化病变的边界,并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。诊断钙化病变的敏感性为96%,特异性为97%,是临床上用于检测钙化病变厚薄、体积的有效手段。
 
  可以看出OCT、IVUS、血管造影对钙化的判定并不匹配。冠状动脉造影所诊断的钙化病变,IVUS或OCT却判定为无或轻度。
 
Wang X and Matsumura M, et al. JACC Img 2017;10: 869-79
 
  OCT评估各种斑块修饰(modification)与斑块消蚀(debulking)技术的有效性
 
  OCT影像下,有效的修饰定义为圆形的、凹面的(concave)、剖光的表面;而斑块消蚀技术的有效性定义为钙化环的断裂,即出现钙化斑块的不连续性。
 
  目前,传统旋磨(RA)、轨道旋磨(OA)、准分子激光冠状动脉成形术(ELCA)和冠状动脉内球囊超声碎石术(IVL)均是冠状动脉钙化病变治疗的有效方法。
 
  OCT可清晰显示RA后冠状动脉钙化病灶情况。
 
(来自作者病例)
 
  OA是继冠状动脉钙化旋磨术后,钙化病变治疗最有效手段之一,其磨头部分更小,通过性更好,不需更换旋磨导丝,同时磨头具有一定环形震荡作用,下图显示OA作用后钙化环断裂。
 
Yamamoto M, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2019
 
  ELCA是一项采用经皮穿刺技术、利用光导纤维传输的激光能汽化冠状动脉内斑块的一种技术,其适应证为LISOMOP(如图)。ELCA主要针对轻中度钙化,可通过冲击波震碎钙化环,同时造成钙化周围组织松解,以利于器械通过。
 
 
Yin D et al. JACC Interv, 2015; 8: e137-9
 
  IVL采用半顺应性球囊,球囊的两端有两个标记点,术者可借此将球囊精确地定位到靶病变位置,IVL是治疗重度冠状动脉钙化的有效方法,具有较高的即刻再通率、较低的并发症发生率。Disrupt CAD OCT亚组研究利用OCT检测确定IVL对严重钙化冠状动脉病变的有效性,采用OCT在3个预定的时间点获取钙化斑块图像。研究结果显示,IVL术后可显著增加管腔面积、改善支架贴壁。
 
Ziad A, et al. JACC Img 2017;10:897-906
 
  OCT特征决定何时启动斑块消蚀技术
 
  Fujine等报道,OCT影像下,钙化斑块厚度<0.54 mm、钙化角度>221°对钙化环断裂的诊断价值为0.83,特异性为82%,敏感性为81%。也有报道OCT检测钙化斑块厚度0.24 mm、钙化角度225°是最佳的cut-off值,敏感度85.7%,特异性90.1%。Yuki Katagiri等研究表明,在10.77%病变中可观察到钙化Fracture,其中,85.7%出现在角度更大及薄层钙化斑块中(最大钙化角度>180°)。Fujino A等报道OCT为基础的钙积分指数(CVI)可作为预测支架膨胀不全和贴壁不良的指标。CVI>4分,具有较高风险的支架膨胀不全。因此,尽管尚缺乏何时旋磨启动的OCT标准,个人以为,CVI=4分以下的可优先选择斑块修饰作用的的预处理技术,如NSE或切割球囊等,而CVI 4以上建议直接进行积极的斑块消减技术,比如旋磨等。
 
Fujino A et al. EuroIntervention. 2018;13:e2182-9
 
  OCT识别某些造影无法鉴别的钙化病变
 
  某些SVG桥血管病变看似血栓性病变,经OCT检测确认是钙化结节突出管腔内,从而改变了治疗策略。
 
Ko Yamamoto,Cardiology, 2018, september: 1-4
 
  
Song L et al. EuroIntervention 2017 13: 294-302
 
  支架术后一年以上的支架内再狭窄(ISR),OCT评估钙化病变较1年内ISR更多见,往往表现为盘状钙化或钙化结节,因此,可能需切割球囊或ELCA预处理,方能获得良好效果。
 
  OCT优化钙化病变支架置入
 
  钙化病变预处理非常重要,但支架术后的优化也与预后密切相关。钙化病变支架膨胀不全的比例显著高于非钙化病变,利用OCT可更精准的评估支架金属丝的膨胀、贴壁情况,从而降低反复再狭窄、支架血栓的风险。3D-OCT状态下的飞行模式,以及支架金属丝的自动识别功能,带来支架后评估的进一步直观化和精准化。
 
  总之,对于钙化病变的治疗,如果是重度狭窄无法通过器械,建议主动采用斑块消减方法,比如旋磨、ELCA等方法,对于中度以上狭窄OCT可评估的情况下,建议积极OCT评价钙化病变的形态、深度、长度、弧度等,对钙化病变进行细致分类,并根据CVI决定不同的治疗策略以及对支架膨胀的预测。术后使用OCT对支架置入进行优化,尤其是3D-OCT功能的使用,都将带来钙化病变的治疗优化。
 
  专家简介
 
 
  李妍,空军军医大学西京医院心内科副主任,主任医师、教授、研究生导师、国家卫计委冠心病介入培训导师,全军特殊人才津贴获得者。担任美国心血管造影及介入学会委员(FSCAI),全军心血管分会常委,中国医师协会高血压分会委员,中华医学会介入影像学组委员,中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员,亚洲心脏病学会理事,中国CTO俱乐部(CTOCC)会员,亚洲分叉俱乐部(ABC)会员,中国CHIP俱乐部会员,ADR认证独立术者。
 
  擅长复杂危重冠心病的介入治疗、OCT影像学优化的介入治疗、无植入技术治疗冠状动脉病变,年PCI手术量900~1000台,是TCT、TCTAP、CIT等多个国际会议的主席团成员,主编副主编书籍6部。SCI及国家核心杂志发表专业论著70余篇。以第一负责人承担国家自然科学基金面上项目4项,军队指令性计划面上课题2项,省部级科研课题多项。
 
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