编者按：由于主动脉瓣周边有冠状动脉开口、主动脉瓣环、升主动脉和心脏传导束等重要解剖结构，在经导管主动脉瓣置入术（TAVI）操作中，如果严重影响这些解剖结构的功能和完整性，很有可能导致严重、甚至致死性并发症发生。因此，正确应对这些复杂结构以及临床情况至关重要。第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授对相关内容展开阐述。

　　“在冠脉介入中，病变不同，造成的手术难度不同， 患者解剖结构的变异会给术者带来巨大挑战。对于瓣膜病而言，同样存在着各种各样的复杂情况。从概念上来，年龄增大以后，瓣膜钙化出现狭窄，有的是瓣膜钙化，有的是瓣叶钙化，钙化的轻重程度也不相同。此外，升主动脉和左心室的角度各人不同，左室功能和流出道也存在差异。有的患者冠状动脉开口很低，手术风险较高，有的患者在整个路径上都存在严重的钙化和弯曲，整个输送系统输送起来非常困难。因此，了解患者的复杂解剖情况，并知道如何解决，这是TAVI手术的关键。”

　　——中国医学科学院阜外医院吴永健教授

　　TAVI——主动脉瓣狭窄治疗的新选择

　　众所周知，主动脉瓣膜病等心脏瓣膜疾病的预后较差，需要及时治疗。但是，现有药物治疗手段效果较差，外科手术又存在创伤大、风险高、恢复慢、需体外循环支持以及部分患者因合并多种疾病丧失手术机会等问题。与之相比，介入治疗具有创伤小的优势，为心脏瓣膜疾病的治疗带来了新希望。就主动脉瓣狭窄的治疗而言，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）应用日渐增多，并逐渐成熟，已成为主动脉瓣膜病治疗的生力军。总的来说，对手术高危及不能手术的严重主动脉瓣狭窄患者而言，TAVI相对是比较安全和有效的。

　　TAVI时如何应对复杂的解剖与临床情况

　　就存在复杂解剖及临床情况的患者而言，实施TAVI时要强调依靠团队的力量，掌握相关技巧，在实践过程中不断积累成功经验。从既往临床经验来看，实施TAVI时需要了解患者到底属于A型病变还是C型病变，掌握其解剖及临床情况的复杂程度，为成功实施TAVI做好充足准备。所谓A型病变指的是患者的主动脉瓣为标准的三叶瓣，瓣环大小适中、结构规则呈圆形，瓣膜呈中等程度钙化，主动脉窦宽度大于27 mm，冠状动脉开口高度大于10 mm，升主动脉与瓣环角度合适，股动脉大于6 mm，主动脉无明显扭曲、钙化及扩张；所谓C型病变指的是患者的主动脉瓣呈现二叶瓣畸形、瓣环直径过大、钙化过于严重或无明显钙化、外周血管径路小、血管径路明显扭曲、水平型升主动脉、瓷化主动脉及冠状动脉高度低。

　　掌握二叶式主动脉瓣畸形、无钙化单纯性主动脉瓣反流、血管路径小、瓷化主动脉、冠状动脉高度低及瓣周漏等存在复杂解剖及临床情况的复杂病例的TAVI实施技巧是成功高效安全实施TAVI的重要保障。中国实施TAVI的患者中很多伴有二叶瓣畸形者，这些患者可选择与CT所示瓣膜相比小一号的瓣膜以避免瓣周漏的发生，并将其放置在相对较高的位置（接近或略高于瓣环水平）。此外，需要强调的是，二叶式主动脉畸形患者升主动脉的扩大不完全是因主动脉狭窄所致的血流冲击有关，还与升主动脉本身的病变及其进展有关。因此，国外对二叶式主动脉瓣畸形患者行TAVI时会同时对主动脉及升主动脉瓣膜进行置换。就完全无钙化的单纯性主动脉瓣反流患者而言，单纯性主动脉瓣反流往往并不伴有钙化，瓣膜不容易固定，此时CoreValve瓣膜不太适合，采用Lotus瓣膜可能更好些。对于血管路径较小者，则需要经锁骨下动脉实施。对存在瓷化主动脉者，对于冠状动脉开口过低者，可先置入导线进行扩张，在前降支置入支架后再置入瓣膜。对合并瓣周漏者，可通过后扩、瓣中瓣及采用Snare抓取进行治疗。