编者按：2018年3月23日，CIT 2018年会复杂高危患者的合理化治疗（CHIP）特殊临床情况专场，国内外的专家学者针对CHIP相关争议话题展开多个专题辩论，现将CHIP冠状动脉介入治疗是否都需尝试实现同期完全血运重建的精彩辩论内容整理如下。

　　正方观点：CHIP冠状动脉介入应尝试实现同期完全血运重建

 

　

 

　　中国哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授强调，完全血运重建有其实施的必要性。多项研究显示，无论采用何种方式进行完全血运重建，均为患者带来显著获益。2013年JACC发表的一项对35项相关研究89 883例多支血管病变患者的荟萃分析显示，完全血运重建有助于显著降低死亡、心肌梗死及再次冠状动脉血运重建风险；完全血运重建的死亡获益在各研究中一致存在且不受血运重建策略（PCI还是CABG）的影响。

 

　　2016年《美国心脏协会杂志》发表的一项对38项研究156 240例多支血管病变患者的荟萃分析同样发现，完全血运重建可降低死亡及主要不良心脏事件风险。2017年发表的一项有关SYNTAX研究、PRECOMBAT研究及BEST研究的汇集分析显示，采用PCI及CABG进行完全血运重建的长期生存率相当。

 

　　此外，针对不同类型患者的研究也显示，完全血运重建策略能为多种类型的多支血管病变患者带来获益。针对多支血管病变STEMI患者的多项研究均显示，与仅处理梗死相关动脉相比，完全血运重建可显著降低不良心脏事件复合终点风险。2018年开展的一项针对伴心源性休克的多支血管病变STEMI患者的研究发现，完全血运重建能显著降低上述患者的全因死亡及非梗死相关动脉再次血运重建风险。针对多支血管病变慢性完全闭塞（CTO）患者的研究同样发现，完全血运重建可带来最显著长期生存获益。因此，对于CHIP患者的PCI，完全血运重建应作为首选策略。

　　关于完全血运重建，应选择同期完全血运重建还是分期完全血运重建？李悦教授强调，同期完全血运重建具有可缩短手术时间、减少X线暴露、避免患者不适、无需二次手术、降低医疗成本、减少并发症、有助于快速恢复等多种优势。此外，对于伴有肾功能障碍的多支血管病变患者，同期完全血运重建有助于减少累积对比剂暴露剂量，从而更好避免肾功能下降。

 

　　目前，影响同期完全血运重建应用的最大问题是严重心功能障碍及病变的复杂性。但对于伴严重心功能障碍的患者，在进行同期完全血运重建时可采用机械循环支持装置进行辅助；对于复杂病变如复杂CTO病变，可选择应用杂交策略。此外，相关证据也支持同期完全血运重建策略的应用。2016年JACC发表的一项有关多支血管病变NSTEMI患者的研究显示，同期完全血运重建降低主要不良心脑血管事件风险的作用优于分期PCI。

 

　　总之，李悦教授认为，对于所有的CHIP冠状动脉介入都有必要尝试实现同期完全血运重建。

 

　　反方观点：不是所有的CHIP冠状动脉介入都需尝试实现同期完全血运重建

 

　　纽约大学温斯洛普医院的Ramesh B. Daggubati教授认为，并非所有CHIP冠状动脉介入治疗都需尝试实现同期完全血运重建。

 

　　Daggubati教授强调，首先，对于复杂或多支血管病变患者，存活及缺血区域接受完全血运重建的能力影响血运重建策略的选择。临床实践中，应为患者选择明确带来获益的治疗策略或方法。但关于完全血运重建策略，为患者带来明确获益的相关证据并不充分。其次，临床实践中可能太过于想推进PCI的应用和进步，而很多术者可能尚无法安全可靠实施完全血运重建。再次，完全血运重建可能并非总是患者的最佳选择和目的。具体有以下几点：①支持完全血运重建的证据并非如介入学家认为的那么充分，大部分证据源于观察性数据，相关随机对照临床研究仅有一项且规模较小。此外，有多项研究显示，完全与不完全血运重建策略对多支血管病变患者死亡率等终点事件的影响并无差异。②即使是最佳的血运重建策略，其选择应用可能也存在“阈值”，并非所有患者均适用。FUTURE研究的亚组分析提示，血流储备分数（FFR）有助于为临床实践中完全血运重建策略的适宜患者选择提供有价值信息。

 

　　此外，对比剂的用量与急性肾损伤风险密切相关。CHIP患者通常体质较弱，可能难以坚持同期完全血运重建策略，有时更适合分期策略。与同期完全血运重建策略相比，分期策略具有预防对比剂肾病、减少血流动力学波动、降低出血风险等潜在优势。