编者按：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌坏死可引起心脏机械结构破坏，导致乳头肌断裂引起二尖瓣返流、心室游离壁破裂引起心包压塞等一系列并发症。CIT 2019心力衰竭专题研讨会上，厦门大学附属心血管病医院王焱教授结合具体病例详细介绍了STEMI患者机械并发症的识别及诊疗策略。

 

 

　　STEMI机械并发症主要包括心脏破裂、乳头肌功能失调或断裂和室壁瘤。心脏破裂分为游离壁破裂和室间隔穿孔，前者较为常见，常在起病1周内出现，约占STEMI患者院内死亡原因的10%。乳头肌功能失调或断裂导致二尖瓣返流，是急性期发生心力衰竭的重要原因。室壁瘤形成易合并充血性心力衰竭、动脉栓塞及严重的心律失常，病死率较无室壁瘤者高5~6倍。

 

　　心脏游离壁破裂

 

　　心脏破裂发生时因心包积血和急性心脏压塞，患者病情突然恶化，对标准的心肺复苏无反应，患者可在数分钟内致死。如果破裂口较小，病情变化可呈现亚急性过程，出现恶心、低血压，也可发生心脏压塞。心脏彩超检查可发现心包积液，有时可探及破裂口和分流。

 

　　成功的早期血管化治疗可降低心脏破裂发生率，而晚期溶栓治疗则可增加心脏破裂的发生。已接受再灌注治疗的患者反复发生重度胸痛，积极降压、控制心力衰竭，镇静等可降低破裂的发生率。

 

　　多数心脏破裂的患者来不及救治。心脏破裂时可行心包穿刺引流、IABP、快速补液，部分患者病情可能暂时稳定，为外科手术创造条件。

 

 

　　室间隔穿孔

 

　　室间隔破裂穿孔是急性心肌梗死少见而严重的并发症，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3~5 d。患者室间隔穿孔时表现为胸痛加重，听诊出现胸骨左缘3~4肋间或心尖内侧新发杂音，为粗糙、响亮的全收缩期杂音。心脏彩超是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的诊断方法。

 

　　治疗主要根据穿孔的大小、血流动力学是否稳定、伴随情况等因素决定治疗方式。包括内科保守治疗、外科手术治疗（室间隔穿孔修补术+CABG）、经皮室间隔破裂口封堵术。血流动力学稳定的患者应先行内科治疗，3~6周后再手术。

 

 

 

　　乳头肌功能失调或断裂，二尖瓣返流

 

　　急性心肌梗死早期，10%~50%的患者发生乳头肌功能不全，心尖部可闻及收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音。少数患者可发生乳头肌断裂，突然出现重度二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭、急性肺水肿或心源性休克。心脏彩超是主要的无创检查手段，有助于诊断和鉴别诊断。

 

　　乳头肌功能不全的治疗应以扩张冠状动脉、改善心肌供血为首选，药物治疗包括硝酸酯类药物和耐受剂量的β受体阻滞剂，并在病情允许的情况下行PCI或CABG治疗。乳头肌断裂的患者应尽早使用血管扩张药，降低体循环阻力，必要时置入IABP。血流动力学稳定者可先行内科治疗，择期手术；病情不稳定或恶化者则应尽快行外科手术，包括瓣膜置换（成形）术和CABG。

 

 

　　室壁瘤

 

　　室壁瘤多见于首次发作、前降支完全闭塞且无侧支循环形成的前壁大面积心肌梗死患者，好发于前壁和心尖。临床表现包括心绞痛、心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常，也可没有临床表现。心电图为梗死相关部位ST段持续抬高。超声心动图、左心室造影和心脏磁共振检查可见局部心缘突出或有反常搏动。

 

　　急性心肌梗死早期成功的再灌注治疗可减小梗死面积，限制梗死延展，有助于减少室壁瘤形成。较小的室壁瘤对心功能影响不大，不需特殊处理。室壁瘤较大者易出现心力衰竭、血栓栓塞和心律失常等并发症，近年来室壁瘤解剖结构治疗进展较快。传统治疗方法是外科室壁瘤切除术，但几乎上述所有外科术式都需心跳停搏和体外循环，开胸切开左心室。近年来出现了数种左心室重建装置，目前，使用较为成熟的两套系统分别是Cardiokinetix公司的PARACHUTE和BioVentrix公司的Revivent TC。

 

　　厦门大学附属心血管病医院于2015年至今共完成26例患者的PARACHUTE植入，术后患者的NYHA心功能分级较前明显改善、6 min步行试验和左心室射血分数显著好转。厦门大学附属心血管病医院是亚洲首个开展Revivent TC技术的医疗中心，已对26例患者成功进行左心室减容术，是目前全世界开展最多的一家中心。目前，只有2例患者出现MACE事件（其中1例因心功能问题再次入院，现在情况稳定，另1例在围手术期因并发症而死亡），其余患者心功能明显好转，左心室容积明显缩小，射血分数显著提高。

 

　　专家简介

 

 

　　王焱，厦门大学附属心血管病医院院长、教授、博士研究生导师。2004年毕业于香港大学医学院。美国心脏病学学会会员（FACC），欧州心脏病学学会会员（FESC），心血管造影和介入学会会员（FSCAI）。任中华医学会心血管病分会全国委员、海峡两岸医药交流协会心血管分会候任主任委员、中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员；获得福建省科技进步一等奖、福建省科技创新领军人才、厦门市科学技术重大贡献奖、厦门经济特区建设30周年杰出建设者、第九届中国医师奖。

 

　　从事心血管内科专业二十余年，擅长各种高难度复杂性冠心病、外周动脉闭塞性病变的PTCA及支架手术以及结构性瓣膜性疾病治疗。在国内率先开展微创心室折叠减容术（Revivent）、微创二尖瓣环成形术（AMEND）等新技术，并指导东南亚地区开展手术。在厦门市牵头组建并启动 “覆盖全市的区域协同胸痛急救网络”体系，获批成为全国四家胸痛中心区域认证中心之一，该体系的高效、规范化管理模式已成为全国区域协同胸痛急救典范；承担国家自然科学基金面上项目、促进海峡两岸科技合作联合基金项目（重点项目）等国家、省、市级科研项目20余项，发表SCI论文20余篇、科研论文90余篇。