编者按：卵圆孔未闭（PFO）介入封堵治疗是近年来心血管介入领域涌现的又一热点，围绕其与不明原因卒中和偏头痛的相关性、预防效果等问题的争议颇多，仍缺乏有说服力的临床研究数据和结论。王广义教授在国内率先开展此项调查及治疗工作，在本届CIT的大宗病例报告和专题讲座，引起与会者广泛关注。
王广义 候海军 周志彬 冯斌 中国人民解放军总医院
近年卵圆孔未闭（PFO）的存在与不明原因缺血性卒中发生的关系越来越受到重视。国内外研究发现成年人中约有25％的卵圆孔不完全闭合，一组965例尸检研究，PFO检出率为27.3%。当右房压高于左房压时出现右向左分流，静脉系统微小血栓或未经肺循环过滤的物质经PFO进入体循环引起卒中及偏头痛。国外统计有10%~40%的PFO可发生缺血性卒中，即使抗凝治疗，仍有3%~10%发生脑栓塞。
一． PFO与不明原因卒中相关，需要介入治疗
1.PFO与隐源性脑卒中密切相关
目前约有10%~40%的卒中原因不明，称为隐源性脑卒中。早在1988年就有人发现隐源性脑卒中患者中PFO的发生率明显升高。目前大量临床数据证实，隐源性卒中与PFO密切相关，不明原因脑栓塞患者PFO发生率（39.2％）高于有明确病因的脑栓塞者（29.9%）。由此推算中国至少有15~50万卒中患者由PFO引起。2002年PICSS研究（PFO in Cryptogenic Stroke Study）结果强烈支持PFO和隐源性脑卒中的相关性。有诸多病例报道在PFO处捕获栓子（图1、2）。PFO增加隐源性卒中发生的危险因素包括PFO大小、静息状态下存在右向左分流、经导管封堵后有残余分流、合并有房间隔瘤（ASA）等。法国Mas的PFO/ASA研究提示ASA合并PFO者TIA或卒中复发率为19.2%。
图1. 解放军总医院超声证实栓子骑在PFO上
图2. 手术证实栓子卡在PFO上
2.PFO药物治疗预防卒中的安全性和有效性
观察性研究发现抗凝可以降低复发卒中的危险，但有以下缺点：① 增加出血风险，PICSS和WARSS试验显示抗凝治疗出血概率为1.5～2.2%，华法林和阿司匹林无明显区别。发生率虽低，但出血预示着死亡率增加。② 阿司匹林在PFO合并ASA患者中不足以预防复发。③ 依从性差，CREDO试验显示只有61%的患者坚持第一年口服两个抗血小板药物；口服抗凝药的依从性更低，需频繁抽血监测INR，且受饮食等多因素影响。
3.PFO封堵术预防卒中的有效性及循证医学证据
遗憾的是，到目前为止还没有对比经皮PFO封堵术和药物治疗的大型随机试验结果数据。美国两项正在进行的随机试验CLOSURE I及RESPECT研究，由于入组缓慢而受到阻碍；CLOSURE II因经费不足未能完成试验。但多数单中心临床研究证实PFO封堵术安全有效，Monique等的经验表明PFO封堵后1年卒中/TIA复发率为0.9%，4年为2.8%，远低于人群调查数据，疗效相当满意。加之手术操作简单易行，经导管PFO封堵术现已成为卒中二级预防的手段之一。观察性研究发现抗凝药组复发卒中的危险较低，但口服抗凝药依从性差而且出血风险大。PFO最为隐源性脑卒中的独立危险因素，介入治疗成为降低风险的独特方法。
二． PFO合并偏头痛需要介入封堵
近年来发现PFO可引起偏头痛，多程度较重，性质多表现为一侧头部的搏动性疼痛，伴畏光畏声、恶心呕吐，持续1天或更长。少数偏头痛患者每次发作前会出现闪光幻觉和其他视觉缺损等先兆症状。
1. PFO与不明原因偏头痛的相关性
国外报道，偏头痛患者PFO发生率为30~40％，有先兆偏头痛患者更高达48~70%；而人群中有12%的偏头痛患者，女性居多。偏头痛先兆的发生在隐源性卒中和PFO患者中的比例为52%，而在单纯PFO患者中占48%。另外，在偏头痛患者中MRI证实的PFO是无偏头痛患者的13倍。国内尚无报道，我院通过经颅多普勒（TCD）微泡试验法检测卵圆孔未闭，初步结果与国外一致。因此偏头痛患者检查是否存在PFO是非常必要的。
2. PFO封堵术预防偏头痛的有效性及循证医学证据
导管封堵PFO是预防矛盾栓塞的有效手段，但目前仅有回顾性的非对照研究表明偏头痛可能得益于PFO封堵术。意大利Giardini研究发现，PFO封堵后长期随访脑缺血、偏头痛的复发率极低。Carlo等（2009）报告82例偏头痛伴有PFO合并亚临床MRI脑损伤患者，经皮封堵后偏头痛发作频数及程度明显下降（P<0.01）。MIST试验（STARFlex封堵PFO）次级终点（偏头痛频率/严重度的降低）的阳性发现表明PFO封堵术治疗偏头痛疗效确切，更长期的数据分析有希望揭示哪些患者更可能显著获益。
国内王广义等从2000年3月~2009年8月采用进口AMPLATZER封堵器（图3）和改良AMPLATZER封堵器经导管封堵PFO120例（其中多孔房缺20例；PFO合并ASA30例），年龄15~72岁（43.2±6.3岁），其中脑的矛盾栓塞80例，偏头痛40例，封堵后脑的矛盾栓塞无复发，偏头痛减少90%且程度减轻、发作间期延长。
图3. AMPLATZER封堵器封堵PFO
三．PFO封堵术预防卒中和偏头痛的安全性
多数研究表明经导管封堵PFO耐受性良好，并发症几乎微不足道，报道不良事件率仅1~8%。Wöhrle J总结了11个研究、1970例PFO封堵患者，TIA发生率0.2%，心脏填塞0.3%，置入物血栓1.1%，无死亡、MI、卒中或其他引起长期后遗症的事件。新一代封堵器不良事件率更低（<0.5%）。
四．PFO药物治疗、外科治疗及介入封堵术的适应证
1．药物治疗：包括抗血小板及抗凝药物治疗。
2．外科手术治疗：手术缝补PFO，需开胸、体外循环，创伤大、并发症多，术后恢复慢，患者接受度差。
3．介入治疗：经皮或经导管cardio-seal、starflex、Amplatzer等封堵器封堵PFO，及经皮经静脉射频闭合PFO，而不在心脏内留置任何器械。多数学者认可下列PFO介入封堵术适应证：①具有不明原因卒中病史，同时证实有PFO存在右向左分流；②有先兆症状的偏头痛合并PFO；③PFO合并房间隔瘤；④多孔房间隔缺损；⑤PFO伴反复发生肺栓塞并DVT；⑥右向左分流的大PFO；⑦10 mm以上的大PFO；⑧反复发作神经及精神症状；⑨有PFO的潜水员。目前我们已研制出新的PFO封堵器，正着手进行国人的PFO封堵研究。