许建忠 高平进  上海瑞金医院 上海高血压研究所

　　中国肾脏去神经（RDN）治疗难治性高血压的现状与成果

　　自2009年Krum教授首次报道应用RDN技术治疗难治性高血压后，国内多家医院陆续开展了相关尝试。国际临床研究注册网站的信息显示，目前中国南京、重庆等多家医院都正在进行相关临床研究。这些研究大多采用的是心房颤动的冷盐水消融导管，其结果基本上都尚未公布。我个人还是建议使用专用肾神经消融导管进行RDN操作及相关临床研究。目前，国内正在进行的、应用专用肾动脉消融导管的RDN研究共计有三项，涉及安通公司的Allegro肾动脉去神经消融导管、乐普公司的肾动脉消融导管及微创FlashPoint肾动脉射频消融系统，相关研究结果预计将在今年年底公布。其中，Allegro肾动脉去神经消融导管临床研究是迄今为止入选标准最为严格的研究，采用诊室血压和动态血压联合筛选适宜的难治性高血压患者。作为该研究的主要研究单位，我们医院已成功入选该研究的首例患者并对其成功实施了RDN术即国内首例经桡动脉RDN术。目前，患者的术后状况良好，与术前相比，患者术后3个月时动态血压监测所示的平均收缩压降幅接近30 mmHg，且无相关血管并发症发生。目前，该研究正在顺利进行中，其研究结果的发布将给RDN治疗难治性高血压提供最直接的中国应用数据和经验。

　　理性解读SYMPLICITY HTN-3研究结果

　　SYMPLICITY HTN-3是一项前瞻性、多中心、大规模（迄今为止最大样本，535例）、随机、单盲临床研究，旨在评估经导管（美敦力，Symplicity单电极消融导管）双侧RDN治疗难治性高血压的疗效与安全性。其主要有效性终点为术后6个月诊室收缩压较基线的改变，次要终点为24小时动态血压监测所示的平均收缩压改变；主要安全性终点为主要不良事件（全因死亡或新出现肾动脉＞70%狭窄）的发生率。其初步研究结果显示，RDN治疗组并未达到预设的有效性终点，但证实了该治疗方法的长期安全性。

　　该研究设计严谨、入选标准严格、实施难度大，最难能可贵的是其设立了假手术对照组，故与既往研究相比其结果更具说服力。

　　虽然SYMPLICITY HTN-3的初步结果有些令人失望，但我们不能因为一项研究就对RDN进行全盘否定。首先，必须承认的是RDN的治疗理念（通过干预过高的交感活性治疗难治性高血压）是正确的。早在上世纪30年代，人们就已经开始应用这一理论采用外科手术方式进行去神经治疗以达到降压作用了。因此，这并不是一个新的理论，目前使用的经导管RDN只是在技术上进行了更新，使得选择性肾神经干预成为可能。

　　鉴于目前该研究的详细数据尚未公布，我们尚不确定究竟是RDN组无降压效果，还是RDN组与假手术组均有降压效果，只是无统计学差异而已。若是后者，鉴于假手术组的安慰剂效应通常不太可能维持一年以上的时间，而肾神经消融效应则更为长久（近期公布的SYMPLICITY HTN-1及延伸研究3年随访的结果显示RDN术后3年仍具降压效果），则应继续延长观察期。

　　从SYMPLICITY HTN-3研究的失败，我们可以总结发现，患者的入选条件非常关键。鉴于高血压的发生是一个非常复杂的过程，涉及多种机制。肾交感神经过度激活仅是其中的一种，故目前RDN的应用仅限于那些不明原因的肾交感神经过度激活的难治性高血压患者。相关研究在进行患者选择时务必要排除那些外界因素所诱发的交感神经亢奋患者，如焦虑患者及呼吸睡眠暂停综合征患者。这主要是因为前者接受假手术治疗时会不可避免地产生安慰剂效应，后者实施RDN并不能消除其交感神经的激活会影响治疗效果。

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