复杂心律失常与心房颤动领域现状及趋势

　　慢病已成为危害我国公众健康的主要问题。在众多慢病中，心血管疾病首当其冲。当然，就心血管疾病与肿瘤到底何者是更重要的危害人群身体健康的问题，目前还存在一定争议。从流行病学角度来看，我们已有一些资料说明心血管疾病发生情况。中国高血压患者约达2.9亿，糖尿病患者1亿以上，高血压及糖尿病均是导致心血管疾病尤其是冠心病发生的重要危险因素。而冠心病的发生可进一步导致心力衰竭及心律失常。此外，中国心肌病等其他心血管疾病患者也非常多，肥厚型心肌病患者约7万人。另外，一些遗传性心血管疾病的发病也不容忽视。总的来说，中国心力衰竭及心房颤动患者分别达600万和800万，猝死患者达54万。鉴于中国人口众多、幅员辽阔，这些数字并不特别准确，但已知数据足以说明，中国当前及未来心血管疾病的发病形式不容乐观。当然，也有观点认为通过有力的控制，未来中国心血管疾病发病未必会呈“井喷”之势。

　　我国每年都会统计心律失常的治疗率，包括起搏器安装、导管消融以及心律转复除颤器（ICD）植入情况，均有相应注册数据，能够反映我国的治疗情况。总的来说，我国心律失常的治疗情况在不断改进，但与实际需求还有较大差距。例如，我国有800万左右心房颤动患者，接受导管消融的仅2~3万人，大部分患者未能接受很好的治疗；应用华法林及其他抗凝药进行卒中预防的心房颤动患者比例也仅10%左右；虽然我国有很多心律失常患者需植入ICD或起搏器，但实际植入率却远低于亚洲其他国家以及与欧美国家。以心脏起搏器为例，中国平均每百万人仅安装36台，而欧美国家上述数字可达到800~1000台，亚洲很多国家也可达到200台以上，日本甚至已达到500台左右。ICD植入方面，中国每百万人仅植入5台左右，而欧美国家每百万人植入400台左右。从上述数据不难看出，我国起搏器及ICD的应用仍处于起步阶段。相比之下，中国目前冠状动脉疾病的治疗水平较高，治疗例数已处于全球第二位。总的来说，中国冠状动脉介入治疗开展得很好，过度介入仅是个别现象。

　　心律失常治疗差距有待弥合

　　我国心律失常的治疗存在很多问题，导致这些不足的原因有很多方面，第一，从宏观数据来讲，我国投入到医疗方面的经费非常有限，医疗经费要向小康型发展还需要很长的过程。第二，城乡医疗资源分配不均。现在政府特别强调重视加强对村医的培训与照顾，积极加强县医院医生的培训及配备，争取做到大病不出县。很多情况下，很多人都愿意来大城市治病，但从整个国家的情况看，这毕竟还是少数。所以大城市看病难，医生不足也是个原因。第三，我国对公众的社会医学知识普及工作不够，导致很多人对疾病的认识、就医理念以及治疗依从性较差，导致两个极端，有些人追求过度治疗，有些人却不愿接受应接受的治疗。因此，在经济原因、医生及患者情况等方面均需努力。

　　心房颤动的有效治疗方式

　　目前，心房颤动治疗有两方面较重要。第一，是心房颤动的抗凝治疗，因为心房颤动一旦发生，彻底，阻断复发还存在较大难度。心房颤动本身的危害可能并不大，但心房颤动导致的血栓及卒中并发症致死及致残风险较高，一旦发生卒中甚至瘫痪，会给家庭及社会带来巨大负担，对心房颤动患者，卒中并发症是最大危害。就卒中预防，抗凝非常重要。第二，对心房颤动患者，医生总想追求维持心房颤动患者的窦性心律，药物效果很差。其他办法就是导管消融治疗。尽管心房颤动导管消融成功率不令人满意，也考虑到术后仍有30%的患者复发，但从现有技术来看，导管消融还是一个较好的值得推荐的方法。

　　心房颤动导管消融虽然是一种介入手段，但从我国注册资料来看，心房颤动导管消融技术难度并不特别大。而且我国医生水平较高，出现并发症的概率较小，相对来说心房颤动导管消融并发症的发生率低于欧美国家的水平。只要我们选准适应证，心房颤动导管消融的结果还能令人满意。例如，对较年轻、阵发性心房颤动、心肌老化不特别严重、心脏结构较好的患者，导管消融治疗的成功率较高，值得推荐。对心脏功能很差、卒中风险较高的复杂患者，只要医生能规避手术风险，也应推荐导管消融，因为这些患者能从导管消融治疗中得到最大程度的获益。这主要因为心力衰竭患者一旦发生心房颤动，心力衰竭会加重，严重影响患者生活质量，导管消融治疗可改善心功能，并减少卒中风险。因此，对这类患者，也值得推荐导管消融。一方面我们可选择好较容易维持窦性心律的患者，另一方面医生可努力提高自身技能，通过这两方面的努力，综合考虑价格性能比，心房颤动导管消融还是非常值得推荐的治疗手段。

　　导管消融治疗的注意事项

　　心房颤动导管消融时首先考虑的是安全问题，经济因素可能放在第二位。安全性在以下几方面较重要：第一，选择更合适的患者，对本身存在较高风险的患者不贸然手术；第二，加强医生的培训；第三，选择最好的治疗工具。例如，与过去的二维标测系统相比，三维标测系统有助于医生更清楚了解心脏的三维立体结构。此外，消融能量和能源及导管选择也非常重要。从临床使用角度，为保证安全性，确有一些新技术，如有压力监测功能的导管有助于我们了解导管与心肌壁贴靠情况，决定所用的放电能量，具有压力监测功能的消融导管Smart Touch导管目前已经开始临床应用。这种导管不仅提高导管消融的安全性，还有一些其他益处，未来数据可让医生更科学了解如何提高导管消融的有效性和安全性，还能让医生减少有效导管消融的学习曲线。现在讨论较多的还有心腔内三维超声导管。心腔内三维超声导管有助于医生了解心脏内结构，便于复杂操作，可实现心脏三维重建，避免普通标测导管建模的不准确性，有助于减少医生及患者的放射线暴露。最重要的是能显著提高导管消融治疗的安全性，通过更直观的方法了解心脏及其周围临近组织结构，更安全有效治疗疑难复杂病例。总体来讲，我国医生目前将如何提高导管消融治疗的安全性放在第一位，不仅需加强自身培训，也需借助先进的技术和工具。

　　基层医院推广普及新技术仍存困难

　　新技术在中国的推广还不能向基层推广，但这些新技术的推广也不会只集中在几个大城市，也有可能向一些地市级医院甚至是一些资源较好的县医院推广。而要做到这一点，最重要的是做好医生培训，让医生能练掌握这些新技术。希望学会及一些比较好的医院的专家积极努力将这些好的新技术推广到更多医院，让一些中等地市级医院逐步掌握新技术。技术普及与推广是最重要的工作，是当前重中之重。

　　目前，中国一些大医院在新技术的应用方面与国外可能无太大差距。与国外相比，中国最大差距和问题是如何让更多医院掌握和使用新技术，开展新疗法。希望我们能通过各种学术平台，通过学会，组织专家到各地开展一些小型活动推广技术，并确保技术推广的科学性、可行性和可及性。