李悦  哈尔滨医科大学附属第一医院

    桡动脉闭塞（RAO）是经桡动脉途径PCI最常见周围血管并发症之一，发生率为2%~10%。Stella等报道，出院时RAO发生率为5.3%，随访1个月后约一半患者闭塞桡动脉再通。术中肝素用量、动脉鞘管的直径和种类（是否有亲水涂层）以及压迫止血时间和力度等与桡动脉闭塞率密切相关；开放止血方法（Patent hemostasis），即压迫止血同时保持桡动脉开通，能够降低RAO率达75%（图1）。对于Allen试验的临床价值仍有争议。笔者认为Allen试验简单、方便，对少数Allen试验阴性患者改行经股动脉或肱动脉径路，避免可能出现的手部严重缺血并发症是值得的。

图1. RAO危险因素及预防

    局部血肿多见于老年、女性、低体重和皮肤皱摺较薄的患者。穿刺部位血肿多与局部止血不当有关。个别严重动脉粥样硬化、尤其女性患者可出现迟发性出血。上肢其他部位包括腋窝和肩背部也可出现血肿，多由超滑导丝引起局部小血管破裂所致。早期发现并及时有效加压包扎是处理局部血肿最有效方法。出血导致前臂严重肿胀时，可采用抬高患肢、硫酸镁湿敷以及静点甘露醇等方法。有报道使用医用水蛭吸出淤滞血液减压方法。少数严重病例需切开筋膜室减压防止骨筋膜室综合征发生。

    CT是确诊纵隔血肿的有效方法。多数经桡动脉介入诊疗所致纵隔血肿不是由于主动脉或无名动脉本身撕裂而是其发出小血管破裂所致，因此常先行保守治疗，包括止痛、输血、补液。必要时可行血管造影，明确血管破口后行栓堵术。如纵隔血肿压迫气道引起呼吸困难、甚至窒息时需采用机械辅助通气。必要时需转送外科处置。

    为防止经桡动脉PCI出血相关并发症，导引导丝前行过程中不能有任何阻力，如遇阻力需回撤并旋转导丝调整方向再前行，必要时在透视下调整导丝前进方向。如反复导丝通过困难可送入导管后撤出导丝行血管造影明确原因。

    桡动脉口径较细且富含α1肾上腺素能受体，加之前臂皮肤对疼痛敏感，在精神紧张、操作粗暴、疼痛刺激时易发生痉挛。多数情况下可通过镇静、止痛，由导管注入硝酸甘油、利多卡因或维拉帕米等药物缓解。严重上肢动脉痉挛导致导管不能旋转甚至回撤时，多数并不是单纯由于桡动脉痉挛所致，而是由于导管误入直径较细且易痉挛的副肱动脉或高位桡动脉引起（图2）。我们曾采用经肌间沟径路臂丛神经阻滞方法迅速解除2例常规方法无效的严重上肢动脉痉挛。亦有采用腋神经阻滞和静脉全身麻醉成功解除严重上肢动脉痉挛报道。

图2. 严重上肢动脉痉挛：导管误入副肱动脉或高位桡动脉

    总之，经桡动脉PCI周围血管并发症应以预防为主，术中谨慎操作，术后密切观察，确保医患安全。
 

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