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[CIT2010]左主干病变PCI治疗的策略和操作技术
作者:杨跃进杨伟宪 编辑:国际循环网 时间:2010/4/2 11:08:00    加入收藏
 标签:热点聚焦(专题) 专家访谈(专题) 热点争鸣  关键字:LM病变 经皮冠状动脉介入(PCI) 药物洗脱支架(DES) 血管内超声(IVUS) Syntax评分 

杨跃进  杨伟宪  中国医学科学院阜外心血管病医院 冠心病诊疗中心

随着导管介入技术的快速发展和进步,无保护左主干病变的PCI治疗已不再是禁忌,并且逐渐增多。特别是SYNTAX的研究结果显示PCI治疗中低危左主干病变的患者(Syntax评分<33)与CABG疗效相当,仅高危患者(Syntax评分>33)再血运重建率较CABG增加;且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG。基于此,2009年6月的美国左主干和分叉病变峰会上,Martin Leon教授等建议,无保护左主干病变的择期PCI治疗适应症应当从IIb提高为IIa类。尽管如此,由于左主干介入治疗的高风险性,其治疗策略、介入技术更为重要。

一. LM病变PCI的历史进程

左主干病变在术球囊扩张(PTCA)时代一直是禁忌症,因急性闭塞的死亡风险很高。直到裸金属支架(BMS)问世克服了PTCA急性闭塞的致死风险和支架内急性/亚急性血栓的本身风险,才开始用于LM的治疗。

研究表明, 虽然 BMS可降低左主干病变患者的手术和院内死亡率,但冠脉再狭窄率高,预后并不理想。在“无保护左主干介入治疗多中心评估研究”中,279例无保护左主干病变患者PCI后(其中69%使用BMS,31%PTCA)一年死亡率在高危组40%,低危组3.5%,其中34%的患者需要再次血管重建,5年存活率低于CABG 85%平均水平;比较分叉与开口体部病变靶病变血运重建(TLR)分别为26%对8%,死亡率31%对14%。我国234例BMS治疗左主干病变登记研究再狭窄率31.4%,一年死亡率4.5%,最主要的死亡相关因素是LVEF < 40%, 左主干分叉病变和未能完全血运重建。

目前,PCI已进入药物洗脱支架(DES)时代。临床研究证明左主干植入DES较BMS显著降低6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。其中Park 2005年单中心的报告的雷帕霉素药物支架(SES)与BMS治疗无保护左主干病变对比研究结果最好,SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS,12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%,明显优于BMS的81.4%。最近的SYNTAX研究,对比PCI(紫杉醇药物洗脱支架,PES)和CABG术治疗左主干病变亚组的1年随访结果,对于评分低(0~22)和中等(23~32)的左主干病变,PCI与CABG无显著性差异,而高积分组(≥33)的PCI组不良事件发生率明显高于CABG。才真正在循证医学角度奠定了DES治疗无保护左主干的基础。



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