魏盟 马士新 上海交通大学附属第六人民医院心内科
冠状动脉多支病变（MVD）定义为至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上。既往研究倾向这类病变应行外科冠状动脉旁路术（CABG），特别是对糖尿病患者。但近年来，随着PCI技术的飞速发展以及药物洗脱支架（DES）的临床应用，部分MVD经PCI治疗能够获得与CABG相似的结果。
一． 冠状动脉MVD介入治疗的策略
MVD的介入治疗一般分为完全血运重建和非完全血运重建。无论从改善患者生活质量还是从提高生存率来说，完全血运重建已被很多研究证明是有效的（表1）；但并非所有MVD患者都能从完全血运重建中获益。某些严重的三支弥漫性病变、严重钙化病变以及全身状况较差的患者，如高龄、严重左心室功能不全、肾衰以及合并有终末期疾患等患者可能更适合选择部分血运重建治疗（表2）。一项不稳定心绞痛MVD患者PCI治疗的早期研究显示，与完全血运重建相比，非完全血运重建患者死亡和主要心脏缺血事件的发生并未增高，两组1年MACE的发生率为分别为11.3%和11.5%。另一项研究提示只处理罪犯血管的非完全血运重建，对80岁以上多支病变老年人是安全和有效的，1年后非完全血运重建组中68%的患者心绞痛缓解，生活质量得到改善，而在完全血运重建组这一比例为65%；临床驱动的再次PCI在非完全血运重建患者为15%，而完全血运重建患者为16%。一项外科研究也表明MVD经合理非完全血运重建（选择性放弃回旋支或右冠脉）对患者短期和长期生存率无不利影响；非完全血运重建1年生存率为93.6%而完全血运重建为93.1%，5年生存率则分别为80.9%和82.2%。研究指出对于那些有1支糟糕靶血管的MVD患者，应权衡完全血运重建的获益与风险，针对主要血管进行治疗的非完全血运重建方案也是一个很好的治疗选择。另外，目前支持MVD完全血运重建的研究大都是回顾性研究，其对照组即非完全血运重建组患者发生严重合并疾病如心功能不全（18% vs. 11%，P=0.04）、肾衰（肌酐>2.0 mg/dL；8% vs. 3%，P=0.03）的比例更高。此外，三支病变中至少一支血管完全闭塞的比例也明显高于完全血运重建组（分别为54% vs. 15%；51% vs. 23%，P<0.001）。
表1. 支持冠状动脉多支病变完全血运重建的研究结果
综上所述，理论上完全血运重建可使MVD患者利益最大化，但实际情况要复杂得多。首先，由于影响结果的因素过于复杂，临床上还缺乏设计良好的随机对照研究来验证两种治疗策略的优劣；其次，由于病情的不一致性，也不可能采用一种方法来治疗所有患者。故对MDV治疗策略应个体化选择，不但要考虑血管病变的程度和复杂性，还应评估年龄、心功能、存活心肌以及全身其他脏器功能和合并疾病等因素，权衡完全血运重建的获益与风险。当患者情况不允许完全血运重建，合理和有效的部分血运重建也许是更好的选择。
二． 冠状动脉多支病变介入治疗的风险评估
现今对MDV介入治疗在技术已有很大改进，但只图技术成功而不计临床效果的做法是不可取的。在对MDV进行介入治疗时要充分考虑以下因素。
1. 冠状动脉病变复杂程度：Duke冠状动脉危险积分高、CTO病变和严重钙化病变会增加PCI风险，使冠脉完全血运重建的成功率下降。所以对这类MVD的再血管化治疗要综合考虑患者的获益与风险以决定完全或部分血运重建。
2. 患者全身状况：高龄往往伴随多器官的功能衰退，是MVD患者PCI术的潜在威胁。左心室功能不全是冠心病预后的独立危险因素之一，也是MVD患者PCI术的重要危险因素，LVEF<40%的患者，PCI危险性明显高于左心室功能正常者。病程较长的糖尿病也是PCI的危险因素之一，研究表明糖尿病患者冠状动脉支架术后心源性死亡和再狭窄增加，这与糖尿病患者合并更多的影响预后的危险因素有关。肾功能不全（血清肌酐>2.0 mg/dL）使得MVD患者完全血运重建的几率降低、风险增大。总之，患者的全身状况是影响MVD患者PCI安全的重要因素，术前要综合评估以决定手术方式。
3. 其他危险因素：包括手术时间、造影剂用量、体格大小、性别、出血风险、是否可耐受抗栓治疗、预期寿命等等因素也应充分考虑。
三．冠状动脉MVD介入治疗技术要点
1. 对高危患者及早使用主动脉内球囊反搏（IABP）：对严重左心衰、左主干或类似左主干病变的MVD患者行PCI治疗时，要及早使用IABP，对保障手术的安全与成功至关重要。
2. 严重钙化病变旋磨技术：严重的钙化病变，一般的球囊包括切割球囊都无法对病变进行充分预扩张。旋磨可有效去除血管壁上的钙化斑，保证完成充分的预扩张。若冠状动脉造影发现病变严重钙化，尤其是开口和长病变，首选旋磨治疗。不具备旋磨技术的单位，应放弃对这类患者进行介入治疗。
3. 弥漫性病变点支架技术：弥漫性病变会增加支架数量，增加支架内血栓发生和再狭窄的概率。提倡对弥漫性长病变采用“点状”支架植入术，即球囊扩张后在狭窄最重的部位或内膜撕裂处植入尽可能短的支架，最好在IVUS指导下完成。有研究提示IVUS指导下点状支架治疗弥漫性长病变与传统支架术相比，远期再狭窄率下降。
4. 压力导丝与多普勒导丝评价临界病变：对某些冠状动脉造影显示的临界性病变，可采用压力导丝或者多普勒导丝来评价病变是否需要介入干预，因为介入治疗的主要目的是恢复冠状动脉血管的功能重建。压力导丝指导的多支病变研究（FAME）表明，该方法可降低MVD介入治疗的主要心血管事件和费用。
5. 临时性血液透析保障肾衰患者安全：造影剂会对患者的肾功能造成损害，特别是对那些已经存在肾功能不全的患者。如果患者进行PCI治疗时大量使用了造影剂，可临时进行血液透析，防止加重肾功能损害。
6. 分期手术解决复杂MVD：如果患者病变复杂，或患者一般情况较差，可先处理引起临床表现的主要血管病变，剩余病变等待数日至数周后再处理。分期手术可提高手术的安全性、同时保证有效性。
7. DES降低再次PCI术风险：DES的应用使得介入治疗进入一个全新的时代。DES明显降低支架内再狭窄率，特别适合应用于糖尿病和长病变MVD患者。
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